Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta"

Lisa Jansson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem

2 Detta föredrag: Skillnader mellan olika opioider Kombination av opioider Rotation mellan opioider Individualiserad opioidbehandling i praktiken

3 Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: Dämpa den perifera inflammationen: NSAID, kortikosteroider, opioider Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol, opioider, lokalanestetika Minska den centrala sensitiseringen: NMDA-blockad Stimulera smärtdämpande system: Opioider

kortikosteroider, opioider Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol,

4 Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta? Kodein = metylmorfin Dextropropoxifen förlängd halveringstid hos äldre Tramadol mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar

mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre.

5 Har svaga opioider någon plats vid cancerrelaterad smärta? NEJ! Låt oss i stället titta på:

6 Morfin Dolcontin Ketogan OxyContin OxyNorm Matrifen Fentanyl Hexal Durogesic Actiq Hydromorfon Palladon Metadon

7 Skillnad i effekt mellan olika opioider Oral biotillgänglighet Levermetabolism Njurfunktion Olika opioidreceptorer Farmakogenetiska egenskaper Icke-opioida effekter

8 Skillnader mellan olika opioider Nociceptiv visceral smärta: Uppreglering av perifera viscerala k-opioid receptorer vid kronisk inflammation. Oxikodon k-agonist. Fungerar det i kliniken? Neurogena smärttillstånd: Placebokontrollerade studier visar effekt av oxikodon vid PHN och diabetesneuropati. NMDA-receptor blockad: metadon, ketobemidon

9 Skillnader mellan olika opioider Transdermalt fentanyl: Durogesic, Fentanyl Hexal och Matrifen Bioekvivalenta Matrixteknologi vs reservoirplåster: Matrixplåster mindre, bättre vidhäftning, mindre hudirritation, (går att klippa) Mindre mängd aktiv substans i Matrifen Läkemedelsverket anser dem vara utbytbara Idag inga studier som visar den kliniska signifikansen av dessa skillnader!

mindre hudirritation, (går att klippa) Mindre mängd aktiv substans i Matrifen Läkemedelsverket

10 Skillnader mellan olika opioider Vid nedsatt njurfunktion: Säkra alternativ metadon, fentanyl Kan kräva dosjustering hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt morfin Gastrointestinala biverkningar: Mindre illamående och obstipation fentanyl (Mindre obstipation hydromorfon) Kognitiva biverkningar: Färre hallucinationer oxikodon Har ketobemidon en högre kick-effekt?

Gastrointestinala biverkningar: Mindre illamående och obstipation fentanyl (Mindre obstipation

11 Skall vi kombinera olika opioider? Kombinera inte en svag och en stark opioid. Synergistisk effekt mellan metadon och morfin 1. Additiv effekt mellan morfin/metadon och oxikodon eller fentanyl 1. Synergistisk effekt mellan morfin och oxikodon 2. 1) Bolan E. et al, Synergy between u opioid ligands: Evidence for functional interactions among u opioid receptor subtypes. J Pharm Exper Therap 2002, 303: ) Lauretti GR et al, Comparison of sustained-release morpine with sustained-release oxycodone in advanced cancer patients. Br J of Cancer 2003, 89:

et al, Synergy between u opioid ligands: Evidence for functional interactions among u opioid receptor subtypes.

12 Skall vi kombinera olika opioider? Kombination av metadon och annan opioid: Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. Behåll metadondosen fast NMDA-blockad och titrera smärtlindringen med den första opioiden. Om pat blir smärtlindrad och sederad minska metadondosen. Ketalar-test innan metadon?

föreligger. Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2.

13 Slutsats: Opioidfarmakologin är en utmaning!

14 Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet Dosen av den nya opioiden skall vara cirka 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? Pröva subkutan smärtpump Byt opioid

ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell.

15 Opioidrotation till metadon Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare. Biotillgänglighet 80%. Proteinbindningsgrad 60-90%. Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. Halveringstid i plasma 8 75 timmar. Inga aktiva metaboliter. Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).

Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering.

16 Opioidrotation till metadon Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling ggr mer potent än morfin. Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation. Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.

Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon

17 Opioidrotation till metadon Grundprinciper vid övergång till metadon 1 : Övervakning är nödvändig! Stoppa föregående opioid abrupt. Ge 1/10 av totala dygnsdosen peroralt morfin som laddningsdos, max 30 mg. Ge 1/3 av laddningsdosen att tas vb, inte tätare än var 3:e h. Om pat behöver tätare extradoser används den föregående opioiden eller alternativ kortverkande opioid. Summera på dag 6 den totala metadondosen given dag 4 & 5, dividera med 4 och ge denna dos var 12:e h fortsättningsvis. Ge fortsättningsvis endast 5 10 mg metadon vb, ej tätare än var 3:e h. Dosjustering av grunddosen görs en gång/vecka. 1) Twycross R, Wilcock A Palliative Care Formulary 2nd ed, palliativedrugs.com Ltd

Om pat behöver tätare extradoser används den föregående opioiden eller alternativ kortverkande opioid.

18 Byte från transdermalt fentanyl Efter plåstrets avlägsnande är plasmakoncentrationen av fentanyl halverad efter cirka 17 timmar. Tillvägagångssätt: Beräkna dosen av den nya opioiden z. Ta bort plåstret kl 20 dag 1. Påbörja behl med 1/3 av beräknad dygnsdos z på morgonen dag 2. Ge halva beräknade dygnsdosen på kvällen dag 2. Pat har hela tiden tillgång till adekvat extrados av den nya opioiden. Ofta räcker en lägre dos än förväntat av den nya opioiden!

Påbörja behl med 1/3 av beräknad dygnsdos z på morgonen dag 2. Ge halva beräknade dygnsdosen på kvällen dag 2.

19 Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: Nedsatt njurfunktion Kognitiva biv Illamående/kräkn Höga doser Oxikodon Hydromorfon Fentanylplåster Ketobemidon Metadon Oxikodon Morfin i pump Fentanylplåster Oxikodon Metadon Hydromorfon Sänk dosen Lågdos metadon Opioidrotation Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi

doser Oxikodon Hydromorfon Fentanylplåster Ketobemidon Metadon Oxikodon Morfin i pump

20 Tills slut En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. Informera, utvärdera och justera. Våga fråga någon annan när du inte lyckas. Ladda ner denna föreläsning och andra föreläsningar om palliativ vård på

Relevanta dokument

17 starka opioider på marknaden, vilken sjutton ska jag välja?

17 starka opioider på marknaden, vilken sjutton ska jag välja? Foto: Ewa Damm Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem 1 Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan