Barn och läkemedel - palliativ läkemedelsbehandling

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Barn och läkemedel - palliativ läkemedelsbehandling"

Kristin Eliasson
för 5 år sedan
Visningar:

1 Barn och läkemedel - palliativ läkemedelsbehandling Andreas Henschen PFC SABH Karolinska Universitetssjukhuset Synnöve Lindemalm, Chef, barnläkemedelsgruppen Karolinska Universitetssjukhuset Karin Bäckdahl, barnläkare/överläkare, Lilla Erstagården barn- och ungdomshospice

2 Vård av obotlig sjukdom Palliativ vård Diagnos Brytpunkt Vård i livet slutskede Efterlevande stöd Rädda liv Förlänga liv Livskvalitet 2

3 Palliativ vård Att gå över från kurativ till palliativ vård innebär INTE att vi INTE kan göra något mer. Vi kan Hålla tillbaka sjukdomen Smärtlindra Ångestlindra Trösta Samtala och finnas till 3

4 Palliativ vård Vad vi gör spelar roll länge VÅRDFAKTOR Erfarit Påverkad (4-9 år efter) Smärta som inte lindrats 46% 111/196 (57%) Besvärligt dödsögonblick 32% 78/138 (57%) Slarvigt omhändertagande 46% 81/198 (41%) Otillräckligt stöd från sjuk- 43% 62/187 (33%) vården efter barnets död Kreicbergs U., et. al. Care-Related Distress in Parents Losing a Child to Cancer: A Population-based Long-term Follow-up. JCO 2005; 23;(36):

5 Palliativ läkemedelsbehandling Smärta Smärta Kroppslig (nociceptiv - neuropatisk) Illamående Andnöd Ångest Trötthet / Fatigue Kultur Själslig 5

6 Palliativ läkemedelsbehandling Dilemma Vakenhet Smärtfri Smärta Sömn 6

7 Stimulera smärtdämpande system: opioider Minska den centrala sensitiseringen: NMDA-blockad Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol, opioider, lokalanestetika Dämpa den perifera inflammationen: NSAID, kortikosteroider, opioider

9 Skillnad i effekt mellan olika opioider Oral biotillgänglighet Levermetabolism Njurfunktion Olika opioidreceptorer Farmakogenetiska egenskaper Icke-opioida effekter

10 Effekt Opioid Palliativ läkemedelsbehandling Morfin Oralt sublingualt subkutant plåster IV injektion PCA Biotillgänglighet Oral: 17% to 33% (first-pass effect limits oral bioavailability) t1/2 Preterm: 10 to 20 h Neonates: 7.6 h Infants 1 to 3 months: Median: 6.2 h Infants 3 to 6 months: Median: 4.5 h Infants 6 months to Children 2.5 years: Median: 2.9 h Preschool Children: 1 to 2 hours Opioidrotation, Metadon Opioidantagonist, hyperalgesi och motverkar analgetisk effekt av M och M6G, toleransutveckling Aktiv, längre t1/2 än M 10

11 Palliativ läkemedelsbehandling Ketobemidon Effekt Opiod Metabolism Viktigaste fas I-reaktionen - N-demetylering. Metaboliter är norketobemidon, 4'-hydroxyketobemidon och hydroxymetoxyketobemidon. Metaboliternas farmakologiska aktivitet är okänd. Elimination t1/2 2-2,5 timmar iv+po 70-80% av O + IV dos återfinns i urinen som aktiv substans eller metaboliter, konjugerade metaboliter står för upp till 60% av en dos. Mindre än 2% av en intravenös dos av ketobemidon återfinns i faeces (troligen som konjugat), gallutsöndring.

12 Palliativ läkemedelsbehandling Metadon Effekt effekt på my & delta-opioidreceptorn NMDA-receptor blockad serotoninåterupptagshämmare Opioidrotation Effekt under 8-12 h Biverkan sedering Påverkad QT intrvall PK/PD Biotillgänglighet 80%. Proteinbindningsgrad 60-90%. Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. t1/2: i plasma 8 75 timmar. Inga aktiva metaboliter. 12

Palliativ läkemedelsbehandling Klonidin Effekt

på högre nivåer i CNS Oralt injektion infusion PCA Biverkan

bradykardi PK/PD t1/2: 5-26 h (41 h svår njurfunkstörning) 70%

13 Palliativ läkemedelsbehandling Klonidin Effekt alpha-2-receptoragonist binda sig till receptorer i ryggmärgen och på högre nivåer i CNS Oralt injektion infusion PCA Biverkan sedering mindre cirkulatorisk påverkan i form av hypotension och bradykardi PK/PD t1/2: 5-26 h (41 h svår njurfunkstörning) 70% utsöndras oförändrat i urin, huvudmetabolit p-hydroxiklonidin är inaktiv, 20% av dos ut via feces 13

14 Palliativ läkemedelsbehandling Esketamin Effekt Ketamin-racematkomponenterna omfattar esketamin och (R)-ketamin. Icke kompetetiv blockad av N-metyl-D-aspartat-receptorerna (NMDA) antagonist som blockerar glutamat Dos s-ketamin, ketamin (200) mikrog/kg/tim i.v. Infusion Infusionshastigheten bör startas i lågdosområdet och titreras till optimal effekt Biverkan Sedering, hallucinationer hypertension PK/PD Racematen, likvärdig PK t1/2: bolusdos på 2,5 mg/kg varar distributionsfasen för ketamin i cirka 45 minuter, med en halveringstid på 10 till 15 minuter CYP3A4 är det huvudsakliga enzym som ansvarar för N-demetylering till norketamin, mindre bidrag från CYP2B6 och CYP2C9 Ketamin och dess metaboliter elimineras till 98 % via njurarna och till 2 % via avföringen 14

Palliativ läkemedelsbehandling Profol Effekt Narkosmedel Påverkan på GABAA receptorns betasubenhet Ökning av kalcium i nervceller Påverkan på aktinringar i nervcellens skelett Dos Individuell!

15 Palliativ läkemedelsbehandling Profol Effekt Narkosmedel Påverkan på GABAA receptorns betasubenhet Ökning av kalcium i nervceller Påverkan på aktinringar i nervcellens skelett Dos Individuell! Sedationsgrad direkt proportionerlig till blodkoncentration Övrigt Även klådstillande, antiemetisk, bronkdilaterande och kramplösande effekt På avdelning med erfaren personal! PK/PD Proteinbindningsgrad 98%. Snabbt tillslag 30 sek Duration 5 10 min Glukuronideras i levern. Inga aktiva metaboliter. Utsöndras 88% av given dos som metaboliter i urin. 15

16 Strategier a) Oral eller intermittent infusion b) Opioid rotation c) Minimal användning av benz (opioid-inducerad hyperalgesi) d) Tillägg av metadon (minska opioid tolerans) e) Coadministrering av icke-opioid N-methyl-D-aspartat receptor antagonist (ketamine) 2-adrenerg receptor agonist (clonidin/dexmedetomidine) f) Nervblockad g) Reduktion av inflammation Paracetamol (hämmar central prostaglandinsyntes)

Patientfall Brytpunktssamtal Onkologisk behandlin Cyt Recidiv ny onk beh cyt/strålning Nytt recidiv 6,5 år gammal Svårare smärtor Diagnos 2 år gammal Alvedon/

SYSKON- STÖD POSITION MUNVÅRD SMÅ PORTIONER Dör efter 2,5 månad 17 Morfin iv PCA pump Klonidin iv i PCA pump LEK/ DISTRAKTION Ketamin iv lågdos ej PCA pump

17 Patientfall Brytpunktssamtal Onkologisk behandlin Cyt Recidiv ny onk beh cyt/strålning Nytt recidiv 6,5 år gammal Svårare smärtor Diagnos 2 år gammal Alvedon/ Morfin po Celebra po /Dynastat iv Fokus palliation KURATOR Neuropatisk? SYSKON- STÖD POSITION MUNVÅRD SMÅ PORTIONER Dör efter 2,5 månad 17 Morfin iv PCA pump Klonidin iv i PCA pump LEK/ DISTRAKTION Ketamin iv lågdos ej PCA pump Metadon Midazolam iv i PCA pump SAMTAL OPIOID- ROTATION Ketogan iv PCA pump Propofol i lågdos iv ej PCA pump SAMLA MINNEN Midazola m iv PCA Ketogan Propofol i iv PCA Ketami sederingsdos n iv pump lågdos iv ej PCA pump Klonidin ej PCA pump iv i PCA pump

18 Palliativ läkemedelsbehandling palliativ sedering Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede från Svenska läkarsällskapet, Delegationen för medicinsk etik 24 augusti 2010 Smärtlindring i livets slutskede- Rekommendation från Läkemedelsverket. 2010;21 (6):22-4. Tydliggörande om palliativ sedering, Socialstyrelsen meddelande blad art nr nummer 10 18

togetherforshortlives.org.uk/assets/000 0/1052/Basic_Symptom_Contro_in_Paeiatric_Pall iative_care_2011.

19 Mediciner och doser Många mediciner ges off label The Association of Paediatric Palliative Medicine Master Formulary 4th edition 2017 The Rainbows children's hospice guidelines 0/1052/Basic_Symptom_Contro_in_Paeiatric_Pall iative_care_2011.pdf Starship clinical guidelines 19

Palliativa riktlinjer APP store https://www.cancercentrum.

20 Palliativa riktlinjer APP store Socialstyrelsens Nationella kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede ( 2013) The Rainbows Children s Hospice Guidelines Symptom_Contro_in_Paediatric_Palliative_Care_2011.pdf 20

Relevanta dokument

Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta

Opioidbehandling vid cancerrelaterad smärta Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem Detta föredrag: Skillnader mellan olika opioider Kombination av opioider Rotation