Stimulering av opiatreceptorer i CNS, toleransutveckling, abstinens

Transkript

1 OPIATER Egenskaper Stimulering av opiatreceptorer i CNS, toleransutveckling, abstinens Symtom överdos Typisk symtomtriad: CNS-depression som kan vara lindrig samtidigt som andningsdepression och mios tillstöter \Missbruk\Opiater

2 Metadon Kompetitiv agonist med stark affinitet till µ-receptorerna, reducerar därigenom effekten av andra opioider såsom heroin. Benägenhet att blockera för repolarisationen viktiga kaliumkanaler i hjärtmuskeln

3 Metadon Typiskt är det långdragna tidsförloppet, samt en ökad risk för kardiella symtom. Vid lägre doser: yrsel, somnolens, illamående, kräkningar, mios. Vid högre doser: CNS-depression i varierande grad ner till koma, andningsdepression, apné. Bradykardi, hypotension, QT-förlängning med risk för arytmier (Torsade de Pointes).

4 Metadon Symtomdebuten kan vara fördröjd 4-6 timmar. Förlängd duration; andningsdepression i timmar, mios i upp till 72 timmar QTc-förlängning kan kvarstå i 3 dygn. EKG innan övervakningen avslutas.

5 Metadon Vid andningsdepression ges naloxon. 0,4 mg till vuxen långsamt iv i upprepade doser till önskad effekt. Höga doser, upp till ca 4 mg naloxon, kan i undantagsfall behövas. Effektdurationen av naloxon kan variera mellan 20 min och 4 timmar beroende på given dos och administreringssätt, varför upprepade doser eller kontinuerlig infusion kan behövas. Dosen anpassas då efter patientens respons på tidigare bolusdos. Förslagsvis 10 µg/kg/tim initialt.

6 Buprenorfin (Buprenotex, Norspan, Suboxone, Subutex, Temgesic) I låg dos opiat-agonist, i hög dos opiatantagonist Suboxone sublingualt kombinationspreparat med naloxon Missbrukspotential, iv injektion av uppslammade tabletter

7 Buprenorfin Liknanar morfinintoxikation, med "pinpoint pupils", CNS- och andningsdepression. Andningsdepressionen är vanligen mindre uttalad jämfört med morfin. Symtomen potentieras av andra centralt dämpande läkemedel samt av alkohol Andningspåverkan och CNS-depression kan komma mer gradvis, senare i förloppet och ha längre duration än vid motsvarande morfindos, särskilt hos barn

8 Buprenorfin behandling Naloxontillförsel i betydligt högre doser än normalt vid påtagliga opiatsymtom. Respiratorbehandling vid behov.

9 Buprenorfin Andningsövervakning minst 8 tim om opåverkad patient, t ex barntillbud utan symtom. Vuxna med buprenorfinrelaterade symtom bör övervakas minst 12 timmar och småbarn minst 24 timmar. Om naloxon givits bör patienten dessutom vara symtomfri i 6 tim efter given dos innan övervakningen avslutas.

10 TRAMADOL Farmakologiska effekter Icke selektiv, svag agonist på opioida receptorer i CNS (i första hand µ-) Hämning av neuronala återupptaget i CNS av serotonin och noradrenalin \Läkemedel\Tramadol

11 Symtom TRAMADOL - Överdosering Gastrointestinalt buksmärtor, kräkningar Mios, agitation. Medvetandesänkning Kramper vanligt vid doser > 1,5 g i regel kortvariga Andningsdepression sällsynt och främst vid massiv dos (i regel > 4 g) och i kombination med alkohol. Hos patienter med ultrasnabb aktivering av CYP2D6 (ca 2% av befolkningen) kan redan måttliga doser ge andningsdepression. Cirkulationssvikt sällsynt och enbart vid massiv dos. Ökad risk för ultrasnabba CYP2D6. \Läkemedel\Tramadol

12 TRAMADOL - Överdosering Behandling Medicinskt kol (ventrikeltömning), observation av medvetandegrad och andning, arytmiövervakning om stor dos intagits och om kramper tillstöter Bensodiazepiner ofta tillräckligt vid kramper - t ex diazepam iv 5-10 mg initialt och upprepat efter behov Vid lågt blodtryck ges vätska iv, vb dobutamin eller noradrenalin Antidot mot opioida effekter: Naloxon (ofta tveksam effekt p.g.a. ringa opiatpåverkan) \Läkemedel\Tramadol

13 Fentanylplåster Stor mängd kvar i använda plåster (30 85%) Missbruk, felanvändning, förväxling, mord Fördröjd effekt Exponeringsvägar: Per os tuggat och/eller svalt Injektion iv av extraherat innehåll Inhalation (rökning) Hud Rectalt

14 Kodein Opiatsymtom, där andningsdepression är allvarligast. Symtomdebut inom första timmen efter intaget. CNS-exitation och kramper kan ses framförallt hos barn. Vanliga symtom är sedering, hudrodnad, mios, kräkning, klåda, ataxi

15 Kodein Klåda, urtikaria, ansiktsrodnad och svullnad; är uttryck för histaminfrisättning och kan vid behov behandlas med antihistaminer. Naloxon, 0,4 mg iv, kan upprepas

16 ANVÄNDNING AV NALOXON VID OPIATFÖRGIFTNING Absoluta kontraindikationer finns inte Naloxon har ingen egentoxicitet, men kan ge upphov till potentiellt farligt sympatikuspåslag hos patienter med underliggande smärta (t.ex nyopererade) och patienter med samtidig förgiftning med hjärttoxiska substanser (kokain, tricykliska antidepressiva mfl). Upprepade doser om 0,04 mg iv minskar risken. Hos patienter med opioidberoende kan akut abstinens uppkomma, vilket dock sällan medför allvarlig medicinsk risk. Dostitrering minskar risken för abstinens.

17 ANVÄNDNING AV NALOXON VID OPIATFÖRGIFTNING Vid iv administrering inträder effekt efter 1-2 minuter men durationen är kortvarigare (20 90 min) än samtliga opioiders. Toxiska symtom kan därför återkomma varför patienter bör observeras på sjukhus i minst 6 timmar efter senast givna naloxondos. Upprepade doser behövs ofta. En kontinuerlig infusion av naloxon kan underlätta behandlingen vid långdragna symtom. Naloxon kan också ges intramuskulärt om iv infart saknas, då ses ett långsammare tillslag och en förlängd duration (upp mot 4 tim)

18 Quetiapin Seroquel m fl mg, tabl eller depåberedning 2-5 g medelsvår förgiftning >5g allvarlig förgiftning

19 Quetiapin Olika grad av CNS-depression med risk för plötslig försämring av vakenhetsgrad, växlande med agitation. Kramper kan förekomma i sent skede vid stora doser. Några letala fall med VF efter tim utan föregående arytmier. Hypoxi i samband med kramper trolig utlösande orsak.

20 Quetiapin behandling Kol, ev ventrikeltömning. Ev CT-buköversikt vid massiv dos. Risk för bezoarbildning både vid överdos med depåtabletter och standardberedning. Övervakning: Medvetandegrad, cirkulation, andning. Diagnostiskt EKG. Arytmiövervakning 24 tim vid stor dos. Förlängd övervakning vid arytmier. Patient som är helt symtomfri initialt ska övervakas i minst 7 timmar. Symtomatisk beh, lipidterapi i refraktära fall