Hur ska vi behandla patienter med smärta?

Transkript

1 Hur ska vi behandla patienter med smärta? Anna Gärdenfors Specialist läkare i Anestesi och intensivvård Sektionschef Smärtenheten SUS Malmö Medlem i Terapi grupp Smärta LM rådet 1

2 Varför har vi ont? Smärtans funktion är att varna för skadlig retning (vävnadsskada, inflammation). Smärta ska därför förutsättningslöst utredas 2

3 Utan smärta skulle det här kunna hända när vi tittar bort!!! 3

4 75% av alla som söker sjukvård söker oss pga smärta 10% får kvarstående kronisk smärta trots bot och behandling Samhällskostnaden för kronisk smärta är 300 miljarder/år (BNP miljarder) Ref. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain--register data of 840,000 Swedish patients. Gustavsson et al

5 Olika smärtgrupper; Akut smärta (benbrott, stukning, postoperativ smärta) Långvarig icke-malign smärta (fibromyalgi, artros, ländryggssmärta, migrän, neuropatisk smärta) Cancer relaterad smärta 5

6 Olika typer av smärta; Nociceptiv Blandformer Somatisk vävnadssmärta - nociceptorer - Aδ (snabb distinkt vällokaliserad) och C-fibrer (diffus, molande) - utlöses av vävnadsskada, värme, kyla och kemiska substaner Viceral organsmärta - nociceptorer som ffa reagerar på uttänjning och ischemi i vävnad - autonoma (ffa sympatiska) nervsystemet illamående, kallsvettning och takycardi - referred pain Neuropatisk/(Neurogen) - sjukdom eller skada i perifera nerver och/eller centrala nervsystemet - felaktig signalöverföring ex spontan impulsaktivitet - följer perifernervs utbrednings område eller dermatom 6

7 Olika typer av smärta; Akut nociceptiv somatisk smärta; Stimulerade nociceptorer Klassiskt avtagande smärta Kronisk ischemisk smärta: Både stimulerade nociceptorer och perifer nervskada Nociceptiv visceral smärta: Nociceptorer i slemhinnan som reagerar på uttänjning Går via autonom nervsystemet ger därför upphov till illamående svettning och hjärtklappning 7

8 Varför behandla? Akut smärta Anses vara orsaken till komplikationer som ileus, atelektaser, pneumoni och utveckling av långvarig icke-malign smärta Bra smärtbehandling minskar därför både lidande och vårdtider Långvarig icke-malign smärta Ökad livskvalitet och möjlighet till återgång till såväl arbete som sociala aktiviteter Minskat lidande och minskat behov av sjukvård Cancer relaterad smärta Bra smärtbehandling ger mindre ångest och större möjlighet att genomgå svåra behandlingar och bearbeta sin svåra situation Ökad livskvalitet 8

9 Smärt fysiologi C-fibrer A-delta fibrer 9

10 Perifera nervfibrer Nociceptorer Smärt fysiologi Aδ-fibrer Myelin C-fibrer Schwanncell Nervstam Hjärna Opioid receptorer Nedåt gående smärtinhibering Opioid receptorer Perifera vävnader Nociceptorer Opioid receptorer Spinalkanalen NMDA - receptorer 10

11 Central sensitisering Primär hyperalgesi (akut smärta) sekundär hyperalgesi (sekundär smärta) Wind-up 11

12 Hur ska vi behandla patienter med smärta? 12

13 Behandlings möjligheter? Akut smärta Farmakologisk behandling 1:a hands alternativ Behandlingstider oftast dagar till veckor Mål; Sömn - Mobilisering - Aktivitet Långvarig icke-malign smärta Icke-farmakologisk behandling 1:a hands alternativ Sjukgymnastik - Arbetsterapi - KBT - Helhetssyn Mål; ökad livskvalitet som inte alltid innebär minskad smärta Cancer relaterad smärta Farmakologisk behandling är central Helhetssyn viktig Mål; ökad livskvalitet 13

14 Farmakologi 14

15 Perifera nervfibrer Nociceptorer Farmakologi Aδ-fibrer Myelin C-fibrer Schwanncell Nervstam Hjärna Opioider Nedåt gående smärtinhibering Paracetamol opioider lokalanestesi Perifera vävnader NSAID kortison opioider lokalanestesi Wind-up Spinalkanalen Metadon ketamin 15

16 Farmakologiska möjligheter Antiinflammatorisk NSAID, kortison, opioider Hämma impulsflödet från perferin Lokalanestesi, opioider, paracetamol, gabapentin Stimulera smärtdämpande system opioider Minska den centrala sensitiseringen; NMDA blockering (metadon, ketamin) Minska spasm/kramp i glatt muskulatur Buscospan, Spasmofen 16

17 NSAID Undviks till patient med - ökad risk för ulcus, hjärtinfarkt, stroke - vid nedsatt njurfunktion och hypertoni Preparatval; Ibumetin; bra förstahands alternativ Naproxen; då kraftigare antiinflammatorisk effekt önskas dock fler biverkningar Celebra; selektiv COX-2 hämmare som kan väljas då ökad risk för ulcus föreligger men behovet av antiinflammatorsik behandling är stor 17

18 Svaga opioider Är lika beroende framkallande som starka opioider men har en tak effekt Kodein omvandlas i olika stor utsträckning till morfin hos patienten dvs svårt att veta vilken effekt given dos ger Preparatval; Citodon = paracetamol+kodein vid akut/postop smärta ger mer förstoppning än starka opioider Tramadol Retard vid långvarig smärta ger mer illamående och yrsel -detta gör g r att vi använder nder dessa i allt mindre utsträckning och istället rekommenderar lågdos stark opioid 18

19 Starka opioider Morfin/Dolcontin = förstahands val som extrados + som långverkande vid långvarig smärta Oxikodon - vid grav njursvikt samt som långverkande vid akut/postoperativ smärta (<4 veckor efter op) eller vid terapisvikt med Dolcontin. Targiniq (= komb med naloxon) endast vid terapi resistent förstoppning Hydromorfin (Palladon) - då vi kommer upp i höga opioid doser Fentanyl - plåster då patienten inte kan per orala medel (OBS! Miljö!) Metadon - ffa som tilläggs opioid vid neuropatisk smärta eller misstänkt Wind-up Tapentadol (Palexia); då inget annat tolereras av patienten Bubrenorfin (Norspan); plåster låg dos av stark opioid Aldrig Aldrig ketogan ketogan 19

20 Extrados = rescue-dos Kortverkande opioid Morfin/Oxynorm Används vid; Genombrottssmärta Rörelsesmärta helst profylaktiskt Farmakologisk orsak s.k. End- of- dose failure 20

21 Ge smärtlindring efter NRS Peroralt vid NRS 4-6 samt inför planerad smärtsam mobilisering/omläggning kan upprepas efter 1 timme Intravenöst vid NRS >6 samt inför smärtsam mobilisering/omläggning inom 1 timme kan upprepas efter 30 min Subcutant endast då venflon saknas eller biverkningar pga för snabbt tillslag. - Får ej ges till sederad patient och AF<12 21

22 Att tänka på; Alltid en långverkande opioid i botten > 3 extradoser = öka långverkande opioid Aggressiv behandling mot akut smärta (NRS >6) med hjälp av extradoser Aggressiv behandling av biverkningar 22

23 Behandling av opioid biverkningar Illamående; Postafen 25 mg x 2 Hallucinationer; Haldol 1 mg x 2 Förstoppning; Laktulos, Cilolaxoberal, Movicol 23

24 Neuropatisk smärta = Smärta i centrala eller perifera nervsystemet Herpes Zoster Diskbråck 24 Dermatom

25 Neuropatisk smärta - nervsmärta Karaktär; elektrisk stöt, knivskarp, utstrålande, känselförändringar ibland neurologoska bortfall. Ses vid; Bältros, fantomsmärta, ischiassmärta, central smärta efter stroke, cancer med nervpåverkan m fl 25

26 Neuropatisk smärtbehandling; TENS (utprovas av sjukgymnast på avdelning) TCA Saroten 10 mg till natten Gabapentin 100 mg x 3 Pregabalin 25 mg till natten Ketalar infusion (fastande pat) 0,2 mg/kg/tim 26

27 TENS = trankutan elektrisk nervstimulering Ej vid pacemaker annars inga kontraindikationer eller bestående biverkningar Utprovas av avdelningens sjukgymnast 27

28 Smärtanalys När började smärtan? Lokalisation: Välavgränsad? Diffus? Utstrålande? Tidsförlopp: Konstant? Intermittent? Variation under dygnet? Aktivitetsutlöst? Karaktär: - Molande, dov, konstant (oftast nociceptiv) - Huggande, skärande (oftast nociceptiv; leder,viscera) - Tryckande, bultande, pulserande (ofta nociceptiv) - Brännande, ilande, stickande (ofta neuropatisk) Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilka är patientens egna tankar om smärtan? Intensitet: NRS 28

29 Patientfall: 11årig pojke 11-årig pojke med hö-sidig underarmsfraktur. Opereras akut. Re-op efter 3 dygn pga felställning. Därefter successivt ökande smärtor i den radiala delen av handen. 8 veckor postop skyddas armen under tröjan, han har slutat umgås med sina kompisar och går inte i skolan pga trötthet. Smärtorna kommer attacker upp till 30 ggr/dag och de beskrivs som intensiva elstötsliknande, äckliga och sjuka. Intag på sjukhus med psykkonsult pga beteendeförändringarna. 29

30 Patientfall: 11årig pojke En bekant till mamman, smärtläkare, diagnostiserar ett neuropatiskt smärttillstånd (radialisneuropati). Behandling med antiepileptikum (gabapentin) inleds. Patienten blir nästan smärtfri inom två veckor (upptrappningtiden) Han återupptar kontakten med sina kompisar och skolan. Inom tre månader spontan regression av smärttillståndet och god återhämtning av nervfunktionen. 30

31 Smärtskattning Varför och hur skall vi mäta/skatta smärta? 31

32 Smärttröskel Affektiva och kognitiva komponenter Obehag God information, Sömnsvårigheter Förståelse medkänsla Ångest, rädsla, Sömn, vila Ilska, sorg, depression Avledning 32

33 Varför smärtskatta? Patient upplever en trygghet att smärtan tas på allvar och blir delaktig i sin smärtbehandling Personal och patient har med NRS ett gemensamt språk Utvärdering av behandlingseffekt Individuell dosering 33

34 Bedömning av smärtans intensitet (>7 år) Visuell analog skala (VAS) Verbal beskrivande skala (VRS) Numerisk skala (NRS) 34

35 Numerisk skala med manus (NRS) Informera patient Mål värde NRS < 3 Ej optimal vid långvarig smärta 35

36 Manus till NRS-skalan; NRS 1-3; NRS 4-6; NRS 7-9; NRS 10; Smärtan finns där men besvärar inte nämnvärt. Du måste tänka efter för att känna smärtan. Smärtan är avledbar (läsa, titta påtv, besök lindrar). Så snart besöket går känner du smärta. Du har ont i långtråkiga situationer. Det är ofta svårt att somna. Smärtan finns där hela tiden och stör. Du har svårt att koncentrera dig, även vid avledande aktivitet (besök, TV). Det är svårt att somna. Du vaknar av smärta. Du har outhärdlig smärta Numeriska skalan är validerad för akut och postoperativ smärta (men inte manus ) 36

37 Fördelar/nackdelar med NRS Enkel Validerat mätinstrument Demens Kognitiv svårigheter Stroke impressiv alt. expressiv afasi 37

38 Smärtskattning används När patient påtalar smärta Utvärdera given smärtlindring 38

39 Att fundera över.. Patient skattar sin smärta högt, (NRS 7-8) men vill inte ha extra smärtlindring..? 39

40 Sammanfattning smärtanalys och smärtskattning Ställ frågor, när, var, hur gör det ont Skatta smärta regelbundet Smärtskatta före och efter given smärtlindring 40

41 Lycka till!! 41