Smärtmekanismer och smärtbehandling

Transkript

1 Smärtmekanismer och smärtbehandling Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem

2 Ämnen: Smärtmekanismer Farmakologisk smärtbehandling Skillnader mellan olika opioider Opioidrotation

3 A-delta fibrer C-fibrer

4

5 Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta Vävnadssmärta. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känsel-förändringar.

6 Tips för bättre smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Förståelse av smärtmekanismen är viktigare inför behandlingsvalet än att titta på enbart smärtintensiteten. Bas för att förstå smärtmekanismen: Anamnes Klinisk undersökning Ev röntgen, andra tester.

7 Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårlokaliserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Djup vävnad, opioider + Intervallmönster, hög intensitet, refererad Opioider + Opioider (-) Ytlig vävnad, NSAID, opioider (+) Buscopan, NSAID, Spasmolytika Paracetamol Aktivitetsrelation, muskelspasm Opioider (-) Bensodiazepiner?

8 Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: Dämpa den perifera inflammationen: NSAID, kortikosteroider, opioider Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol, opioider, lokalanestetika Minska den centrala sensitiseringen: NMDA-blockad Stimulera smärtdämpande system: Opioider, alfa-agonister

9 Paracetamol, NSAID Paracetamol Har framför allt en central verkan Hämmar prostaglandin produktionen i CNS Minskar produktionen av NO. Hämmar COX-3 NSAID COX-1 och COX-2 Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande preparat) Sömnsvårigheter Glömska Förvirring

10 Diklofenak Paracetamol, NSAID God analgetisk effekt Kort halveringstid (1-2h) Inga aktiva metaboliter Ringa trombocytpåverkan 50 mg x 3 = maxdos, differentiera dosen!! Nabumeton (Relifex) Viss COX-2 selektivitet Långverkande, dosering 1g x 1, upp till 2g/dygn Relativt säkert till äldre Hög analgetisk effekt ketorolak (Toradol) Har COX-2 hämmare någon plats?

11 Adjuvant analgetikabehandling 1 Antikolinergika Buscopan vid kramptillstånd i glatt muskulatur, för att minska sekretionen från GI-kanalen Inj 20 mg/ml, 1 2 ml sc vb, max 100 mg/24h Passerar inte blod/hjärnbarriären ringa sedation Robinul vid ökad slemsekretion, rossel Inj 0,2 mg/ml, 1/2 1 ml sc Effekt upp till 8h Mer potent än Morfin-Skopolamin Passerar inte blod/hjärnbarriären ringa sedation

12 Adjuvant analgetikabehandling 2 Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Ge ordentlig dos under 1 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer). T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen.

13 Kodein (= metylmorfin) Citodon, Panocod 1-2 tabl upp till 4 ggr/d Svaga opioider Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre) Dexofen, Doloxene 50 mg x 4 till äldre Tramadol svag effekt på u-receptorn Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol Vuxna mg x 3-4 Äldre har förlängd eliminationstid glesare dosering.

14 Svaga opioider CNS-biverkningar vanliga vid behandling med dextropropoxifen hos äldre. Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med tramadol. Obstipation vid behandling med kodein och dextropropoxifen. Missbruksrisk

15 Potenta opioider i Sverige Morfin Dolcontin Ketogan OxyNorm OxyContin Palladon Durogesic Fentanyl Hexal Matrifen Norspan Actiq Hydromorfon Metadon

16 Starka opioider - Morfin Morfin är alltid förstahandsval. Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Övergång till Dolcontin när uppnådd effekt. Extrados = 1/6 av dygnsdosen Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion pga aktiva metaboliter (M3G, M6G). Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30-50%. Morfin har ingen maxdos. Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10-15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med Movicol och/eller drp Laxoberal 5-30 drp tn. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 2. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig.

17 Myter kring Morfin Patienten blir narkoman. Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt. Morfin gör patienten så trött, passiviserad. Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier. En Morfininjektion kan förkorta livet. Morfin kan lindra alla typer av smärtor.

18 Oxikodon Starka opioider - Oxikodon 60-80% biotillgänglighet, 1,5-2 gånger mer potent än morfin. Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion. Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn) samt injektionsvätska OxyNorm. OxyContin har två-fasigt absorptionsmönster. Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin. Studier visar effekt vid postherpetisk neuralgi.

19 Starka opioider - Ketobemidon Ketobemidon Sparsam klinisk dokumentation jämfört med morfin. Ketobemidon är ekvipotent med morfin, finns i supp, kortverkande tabletter och i injektionsform. Depotberedning saknas. Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion. Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre kick-effekt. Använd sparsamt!

20 Hydromorfon Starka opioider - Hydromorfon 5-7,5 gånger mer potent än morfin. Ett säkrare alternativ än morfin vid nedsatt njurfunktion. Finns i injektionsform samt som kapsel och depotkapsel Palladon (tidigare Opidol). Samma princip för behandling som T Morfin/Dolcontin. Fördel vid höga opioiddoser i smärtpump mindre volym. Goda men sparsamma erfarenheter av att ge Hydromorfon i injektionsform sc via läkemedelspenna Disetronic-pen 50. Effekt inom 5-10 min. Ett alternativ vid genombrottssmärtor?

21 Starka opioider - Fentanyl Transdermalt fentanyl Durogesic, Fentanyl Hexal, Matrifen - bioekvivalenta Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga aktiva metaboliter. Säkert vid nedsatt njurfunktion Ett 25 µg plåster motsvarar mg Morfin po. Vid behovs dos morfin po mg för varje 25 ug plåster. Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär.

22 Transdermalt fentanyl Ett alternativ vid stabil opioidkänslig smärta. När patienten har svårt att ta tabletter: Sväljningssvårigheter Illamående/kräkningar Osäkert upptag från GI-kanalen Olämpligt: Vid instabil smärta Vid mycket höga opioiddoser När ingenting annat hjälper En parenteral behandling inget förstahandsalternativ vid icke-malign smärta.

23 Transdermalt fentanyl Avbryta behandlingen: Efter avlägsnande av plåstret har plasma-koncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar. I livets absoluta slutskede vid instabil smärta: Låt plåsterbehandlingen fortsätta. Ge annan opioid subkutant via smärtpump. Dosen räknas fram med hjälp av antalet givna extradoser.

24 Starka opioider - Buprenorfin Transdermalt buprenorfin Norspan R introducerades sommaren Transdermal lågdosberedning av buprenorfin. Alternativ till kodein, dextropropoxifen, tramadol. Startdos 5 ug/h (5 mg depotplåster) motsvarar 5-10 mg Morfin/24h po. Maximal effekt efter 3 dagar. Plåsterbyte efter 7 dygn. Buprenorfinkoncentrationen minskar med cirka 50 % på 12 timmar efter att plåstret avlägsnats.

25 Metadon Metadon har effekt på my & delta-opioidreceptorn, NMDA-receptor blockad, serotoninåterupptagshämmare. Biotillgänglighet 80%. Proteinbindningsgrad 60-90%. Stor distributionsvolym med ackumulering i vävnaden vid upprepad administrering. Halveringstid i plasma 8 75 timmar. Inga aktiva metaboliter. Smärtlindrande effekt 8-12 h (upprepade doser).

26 Starka opioider Glöm inte Subkutan/intravenös dos = (1/3) - 1/2 av peroral dos. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen.

27 Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar: Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet Dosen av den nya opioiden skall vara % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. Vid otillfredsställande smärtlindring trots dosökning: Annan smärtmekanism? Ny smärtanalys! Misstanke om opioidinducerad hyperalgesi? Pröva subkutan smärtpump Byt opioid

28 Opioidrotation till metadon Enstaka doser metadon ekvipotent med morfin, vid kontinuerlig behandling ggr mer potent än morfin. Med ökande doser morfin behövs proportionellt sett lägre doser metadon vid en rotation. Byte till metadon är en specialistangelägenhet och bör ske inneliggande.

29 Kombination av metadon och annan opioid Vid otillräcklig smärtlindring med opioid där blandsmärta föreligger. Behåll den första opioiden och lägg till peroralt metadon 5-10 mg x 2. Behåll metadondosen fast NMDA-blockad och titrera smärtlindringen med den första opioiden. Om pat blir smärtlindrad och sederad minska dosen av den första opioiden.

30 Skillnader mellan olika opioider Vid nedsatt njurfunktion: De säkraste alternativen metadon, fentanyl Kan kräva dosjustering hydromorfon, oxikodon Bristfällig dokumentation - ketobemidon Olämpligt morfin Gastrointestinala biverkningar: Mindre illamående och obstipation fentanyl (Mindre obstipation hydromorfon) Kognitiva biverkningar: Färre hallucinationer oxikodon Har ketobemidon en högre kick-effekt?

31 Oral biotillgänglighet Ekvipotens Metaboliter Beredningsformer Morfin % 50 mg po M-3-G, M-6-G Tabl, depottabl, depotgranulat, depotkapsel, mixtur, inj Oxikodon % 25 mg po oximorfon, noroxikodon Kapsel, depottablett, mixtur, inj norketobemidon Ketobemidon 35 % 50 mg po Tablett, supp, inj Hydromorfon % 7 10 mg po H-3-G Kapsel, depotkapsel, inj Fentanylplåster 25 ug/h norfentanyl 3-dygnsplåster

32 Vilken opioid skall jag välja? Överväg alltid morfin, men om: Nedsatt njurfunktion Kognitiva biv Illamående/kräkn Höga doser Oxikodon Hydromorfon Fentanylplåster Ketobemidon Metadon Oxikodon Morfin i pump Fentanylplåster Oxikodon Metadon Hydromorfon Sänk dosen Lågdos metadon Opioidrotation Svårbehandlad visceral smärta Neurogent inslag Hyperalgesi

33 Opioider vid långvarig icke-malign smärta Fokus på funktionsförbättring Undvik sedation, anxiolys (Smärtkontroll) Använd inte kortverkande opioider vid genombrottssmärta hitta andra strategier!

34 Framöver Fentanyl Hexal R med fentanyl i en matrixberedning. Jontoforesplåster bolusdos av fentanyl med snabbt tillslag. Methylnaltrexon och alvimopan mot opioidinducerad förstoppning. Kombination av opioid och naloxon (Targin) Ny my-agonist: Tapentadol

35

36 Biverkningar vid opioidbehandling Förstoppning Illamående Trötthet Vattenkastningsbesvär Svettningar Klåda Myoklonier Kognitiv påverkan

37 Farmakologisk behandling av neurogen smärta Amitriptylin Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDAreceptorer. Initialt mg/d, mg/d ofta effektivt. Titrera till muntorrhet! NNT (number needed to treat) 1,5 3

38 Gabapentin Gabapentin Blockerar alfa-2-delta-subenheten på kalciumkanaler (uppregleras troligen vid neuropati) vilket hämmar transmittor-frisättningen presynaptiskt. Initialt mg/d, effektiv dos ofta 900 (3600) mg/d Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion NNT 3 6, baseras på studier av smärtsam diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi. En studie på cancerrelaterad neurogen smärta. Biverkningar: Yrsel, somnolens, huvudvärk, diarré, konfusion, illamående

39 Pregabalin (Lyrica) Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin. Ny indikation: Generaliserat ångestsyndrom Biotillgänglighet 90%, linjär farmakokinetik, metaboliseras ej, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Inga läkemedelsinteraktioner Inga jämförande studier med gabapentin eller amitriptylin. Effektiv dos minst 300 mg/d. Maxdos 600 mg/d. NNT 3 4 Biverkningar: Yrsel, somnolens, viktökning, perifera ödem

40 Andra läkemedel vid neurogen smärta Nytt läkemedel: Cymbalta (duloxetin) Kortikosteroider NMDA-blockerare, t ex ketamin Opioider oxikodon, metadon Glöm inte: TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling

41 Tills slut En bra smärtanalys är avgörande för resultatet! Lägg upp en behandlingsstrategi och gör ditt preparatval. Informera, utvärdera och justera. Våga fråga någon annan när du inte lyckas. Ladda ner föreläsningar om palliativ vård och smärta på