Terminal smärtlindring

Transkript

1 Terminal smärtlindring Foto: Ewa Damm Dr Staffan Lundström, palliativa sektionen Stockholms Sjukhem 1

2 Hur vanligt är det med smärta? 1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget smärttillstånd. 7% har ett stort vårdbehov. Smärtan kommer fr a från skelett, muskler,leder. 50 % av cancerpatienterna har smärta, 70 % vid avancerad cancersjukdom, 90 % vid livets slut. 2

3 Varför har många cancerpatienter smärta? Resultat av ett biologiskt skeende. Snabb tumörtillväxt ger: Inflammation Trycksymtom Obstruktion av hålrum och blodkärl Instabilitet Hypoxi och ischemi med frisättning av NO. 3

4 Men Kan vi påverka detta med aktiv onkologisk behandling minskar nästan alltid smärtan! % av patienterna blir smärtfria efter strålbehandling mot lokaliserade skelettmetastaser. Cirka 50 % av de patienter som har en metastaserande cancer med smärta får smärtreduktion av palliativ cytostatikabehandling. 4

5 A-delta fibrer C-fibrer 5

6 Smärtans fortledning 6

7 Grundläggande smärtmekanismer Nociceptiv smärta Vävnadssmärta. Utlöses vid aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerver. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i perifera nerver och/eller CNS. För diagnos krävs utstrålning med neuro-anatomiskt korrelerbar distribution och känselförändringar. 7

8 Smärtanamnes När började smärtan? Lokalisation välavgränsad diffus utstrålande (nervrotsengagemang?) Tidsförlopp konstant intermittent variation under dygnet aktivitetsutlöst 8

9 Karaktär Smärtanamnes molande, dov, konstant (ofta nociceptiv) huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera) tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl) brännande/ilande/stickande (ofta neurogen) Intensitet VAS eller verbal skattning. Vad förvärrar/förbättrar smärtan? 9

10 Tecken på att psykogent inslag kan finnas Svävande lokalisation, dåligt överensstämmande med anatomin. Osäker smärtdebut, inga kända utlösande faktorer. Smärtan varierar med humöret och sinnesstämningen. Smärtintensitet och patientens beteende stämmer inte överens. 10

11 Analgetikastegen??? Från paracetamol till parenteralt Morfin. Intensitetsbaserad istället för mekanismbaserad. Skall vi använda den? 11

12 Nociceptiv smärta Kontinuerlig Intermittent Visceral Somatisk Visceral Somatisk Svårlokaliserad, djup, refererad Vällokaliserad, konstant Djup vävnad, opioider + Intervallmönster, hög intensitet, refererad Opioider + Opioider (-) Papaverin, Ytlig vävnad, NSAID, opioider (+) Dilaudid-atropin NSAID, Paracetamol Aktivitetsrelation, muskelspasm Opioider (-) Diazepam 12

13 Farmakologisk behandling av nociceptiv smärta. Behandlingsstrategi: Dämpa den perifera inflammationen: NSAID, kortikosteroider, opioider Hämma impulsflödet till bakhornet: Paracetamol, opioider, lokalanestetika Minska den centrala sensitiseringen: NMDA-blockad Stimulera smärtdämpande system: Opioider 13

14 Paracetamol Icke-opioider 1 Har framför allt en central verkan Hämmar prostaglandin produktionen i CNS Minskar produktionen av NO. Hämmar COX-3 Optimal dos 1 g x 4. Levertoxicitet NSAID COX-1 och COX-2 Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? CNS biverkningar hos äldre: (ökad risk långverkande prep) Sömnsvårigheter Glömska Förvirring 14

15 Forts NSAID Diklofenak God analgetisk effekt Icke-opioider 2 Kort halveringstid (1-2h) Inga aktiva metaboliter Ringa trombocytpåverkan 50 mg x 3 Nabumeton (Relifex) Viss COX-2 selektivitet Långverkande, dosering 1 g x 1 Relativt säkert till äldre Har COX-2 hämmare någon plats? Ulcusprofylax 15

16 Kodein (= metylmorfin) Citodon, Panocod 1-2 tabl upp till 4 ggr/d Svaga opioider 1 Dextropropoxifen (förlängd halveringstid hos äldre) Dexofen, Doloxene 50 mg x 4 till äldre Tramadol svag effekt på u-receptorn Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol Vuxna mg x 3-4 Äldre har förlängd eliminationstid glesare dosering. 16

17 Svaga opioider 2 CNS-biverkningar vanliga vid behandling med dextropropoxifen hos äldre. Ökad risk för förvirring hos äldre vid behandling med tramadol. Obstipation vid behandling med kodein och dextropropoxifen. Missbruksrisk Dessa preparat har egentligen ingen plats vid behandling av cancerrelaterad smärta! 17

18 Starka opioider 1 Morfin är alltid förstahandsval. Börja med T Morfin 10 mg 1/2-1 x (4-)6, den lägre dosen till äldre. Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion. Behåll perifert verkande analgetikum i fulldos. Sätt ut eventuell svag opioid. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen. Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras lämpligen ut med hjälp av vid behovs medicineringen. Dygnsdosen kan ökas 30-50%. Morfin har ingen maxdos. 18

19 Starka opioider 2 Gå över till slow-release beredning, t ex T Dolcontin, när patienten är smärtfri. Första Dolcontintabletten ges 2 timmar efter sista Morfintabletten. Morfintabletterna används sedan vid behov. Dosreduktion skall ske försiktigt, reducera med 10-15% av dygnsdosen varannan eller var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med drp Laxoberal 5-30 drp tn, ev kompletterat med Laktulos, Importal, Emulax eller Movicol. Illamåendeprofylax med T Postafen 25 mg x 2. Försök med utsättning inom 1-2 veckor, kräkcentrum adapterar sig. 19

20 Starka opioider 3 Oxykodon 60-80% biotillgänglighet, 1,5-2 gånger mer potent än morfin. Ett bättre alternativ än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion. Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (ges 4 gånger per dygn) och depottablett OxyContin (ges 2 gånger per dygn). Injektionsformen nyligen registrerad (10 mg/ml) Möjligen mindre illamående/kräkningar och CNS biverkningar jämfört med Morfin. Studier visar effekt vid postherpetisk neuralgi. 20

21 Starka opioider 4 Ketobemidon Ketobemidon är ekvipotent med morfin, finns i supp, kortverkande tabletter och i injektionsform. Ett alternativ vid sänkt lever/njurfunktion. Beroendeproblematik vid intermittent parenteral administrering, högre kick-effekt. Oxykodon är ett bättre alternativ! 21

22 Durogesic (fentanyl) Starka opioider 5 Cirka 80 gånger mer potent än morfin parenteralt. Inga aktiva metaboliter. Ett 25 µg plåster motsvarar mg Morfin po. Kan användas vid en stabil smärtsituation. Svåranvänt vid snabba svängningar, höga doser. Ge sista Dolcontindosen samtidigt som plåstret appliceras för första gången. Den analgetiska effekten dröjer 6-12 timmar. Efter avlägsnande av plåstret har plasmakoncentrationen av fentanyl sjunkit till 50% inom cirka 17 timmar. Biverkningsprofilen liknar den för morfin, dock troligen mindre obstipationsbesvär. 22

23 Actiq (fentanyl) Starka opioider 6 Sugtablett med oral applikator. Gnuggas mot insidan av kinden i 15 minuter, effekt inom 5 10 min, effektduration cirka 2 timmar. Sex olika styrkor: 200ug 1600ug, börja med den lägsta. 200 ug motsvarar ungefär 2 4 mg Morfin iv. Ett alternativ vid genombrottssmärtor eller såromläggning? Dyrt! 23

24 Hydromorfon Starka opioider 7 5-7,5 gånger mer potent än morfin. Inga kliniskt aktiva metaboliter. Finns i injektionsform samt som kapsel och depotkapsel Opidol. Samma princip för behandling som T Morfin/Dolcontin. Fördel vid höga opioiddoser i smärtpump mindre volym. Goda men sparsamma erfarenheter av att ge Hydromorfon i injektionsform sc via läkemedelspenna Disetronic-pen 50. Effekt inom 5-10 min. Ett alternativ vid genombrottssmärtor? 24

25 Starka opioider 8 Subkutan/intravenös dos = (1/3) - 1/2 av peroral dos. Vid behovs dosen av opioid är 1/6 av den totala dygnsdosen. 25

26 EAPC rekommendationer Morfin är förstahandsbehandling. Per oral behandling är att föredra. Subcutan administrering är att föredra om oral Morfinbehandling inte är möjlig. Vid behov av kontinuerlig parenteral Morfinbehandling är subcutan administrering att föredra. Opioidrotation kan bli aktuellt vid god analgesi men oacceptabla biverkningar. Oxykodon och Hydromorfon är effektiva alternativ till oralt Morfin. Transdermalt fentanyl är ett effektivt alternativ till oralt Morfin vid stabilt opioidbehov, särskilt om patienten inte kan ta tabletter. 26

27 Opioidrotation När patienten är väl smärtlindrad men har besvärande biverkningar. Hallucinationer Kognitiv svikt Myoklonus Uttalad trötthet 75 % av ekvianalgetisk dos enligt konverteringstabell. Dålig njurfunktion välj inte morfin! 27

28 Varför lyckas vi inte med opioidbehandlingen ibland? Den interindividuella variationen av morfinbehovet hos cancerpatienter är 5 50 mg för att uppnå effekt. Skillnad i endorfinhalten i spinalvätskan. Genetiska skillnader för Hur vi upplever smärta Opioidmetabolismen Opioidreceptorer Detta påverkar opioidernas farmakokinetik och farmakodynamik och därigenom resultatet av vår behandling. 28

29 Adjuvant analgetikabehandling Kortikosteroider: Har ofta god smärtstillande effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt. Ge ordentlig dos under 1 2 veckor, hellre i kurer än tills vidare behandling (gäller ej vid hjärntumörer). Dos: T Betapred 0,5 mg 8 10 tabl x 1. 29

30 Behandling av neurogen smärta Upp till 40 % av cancerpatienterna har neurogena inslag i sin smärta. Kan vara svårbehandlad, ren neurogen smärta är ej opioidkänslig. Kan finnas en nociceptiv komponent! Tryptizol Effekt på noradrenalin-, serotonin-, histamin-1, dopamin-, antikolinerga-, alfa- och NMDA-receptorer. Begynnelsedos 10 mg tn, mg/dygn ofta slutdos. Neurontin Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Begynnelsedos 100 mg tn, successiv dosökning. Reducerad dos om nedsatt njurfunktion. Få interaktioner Kortikosteroider, TENS, nervblockader, spinal smärtbehandling 30

31 Genombrottssmärta En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan. 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det. Kan vara svårbehandlat! Actiq? Hydromorfon i Disetronic penna? 31

32 32

33 Tar patienten medicinen? Felsökning Biverkningar, fördomar Absorberar patienten medicinen? Ventrikelretention, kräkningar Ileus Stort stomiflöde Otillräcklig dos? Rätt extrados? Annan smärtmekanism? Dysautonom smärta Idiopatisk smärta Psykogen smärta Existentiell smärta 33

34 Att tänka på Empati och förståelse är viktiga delar i smärtbehandlingen, läkemedel är endast en del i det totala omhändertagandet. Hälften av cancerpatienterna har mer än tre smärt-etiologier, alla behöver inte vara tumörrelaterade. Infektion Muskelspänning Ryggskott Osteoporos Artros Smärta föder smärta och skall därför förebyggas. 34

35 Information till patient och anhöriga Ofta behov av upprepad information. Informera om vilka läkemedel man avser prova och bakgrunden till valet av preparat. Informera om läkemedlens förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga/behandla dem. Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel. Behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta och medicineringen måste därför noga följa ett fastställt schema. Korrigera vid behov myterna kring morfin. 35

36 Myter kring Morfin Patienten blir narkoman. Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt. Morfin gör patienten så trött, passiviserad. Morfin skall bara användas i sjukdomens terminalstadier. Morfin kan lindra alla typer av smärtor. 36

37 Behandlingens mål Smärtfrihet i vila. Patienten skall kunna erbjudas en god, eller åtminstone acceptabel nattsömn. Behandlingen skall ge en optimal och kontinuerlig smärtlindring, som inte sker på bekostnad av patientens livskvalitet genom t ex oacceptabla biverkingar. 37

38 Strategi Gör en ordentlig smärtanalys med anamnes och status inkluderande känselundersökning. Vilken/vilka smärtmekanismer är aktuella? Lägg upp en behandlingsstrategi. Informera, diskutera och förklara. Påbörja behandlingen. Utvärdera, gör en felsökning vid behov. Justera behandlingen och utvärdera på nytt. 38

39 Patientfall för diskussion (1) En 67-årig kvinna med utbredd växt i lilla bäckenet av cervixcancer har tumörprogress trots cytostatikabehandling. Smärtorna har tidigare varit under kontroll med T Dolcontin 160 mg x 2, T Panodil 500 mg 1 x 4 och T Voltaren 50 mg 1 x 2. Sedan 3 dagar har hon ihållande smärta i korsryggen. Hemma har hon tagit T Morfin 10 mg flera gånger per dygn utan att få någon lindring av detta. Tänkbara orsaker? Vad gör du? 39

40 Patientfall för diskussion (2) Dottern till en 81-årig kvinna med skelettmetastaserande bröstcancer ringer hemifrån, patienten är ansluten till hemsjukvården. Modern har under de senaste dagarna varit alltmer trött. Hon sover mest, är stundvis förvirrad. På senaste tiden har hon annars varit pigg och smärtfri. Hon medicinerar med T Panodil 500 mg 2 x 3, T Dolcontin 100 mg x 2, T Arimidex 1 mg 1 x 1, mixt Laktulos 20 ml x 1 och Laxoberal 25 drp tn. Tänkbara orsaker? Vad gör du? 40

41 Patientfall En 77-årig kvinna vårdas i livet slutskede på din avdelning. Hon har en ovarialcancer med spridning i buken och till följd av detta ett subileustillstånd. Sista dagarna har hon haft svårt att ta tabletter, är allt mer sängliggande och har en tilltagande diffus smärta i kroppen. Hon medicinerar med T Alvedon 500 mg 2 x 4, T Dolcontin 200 mg x 2 och Laxoberal 25 drp tn. I teamet diskuterar ni annan form av smärtlindring, vilka alternativ finns? 41

42 Stolpiller Alvedon? Patientfall Durogesic? Regelbundna morfininjektioner? Morfin i dropp? Morfin i pump? Sprutpump (t ex Dartec) Baxterinfusor CADD-Pharmacia (Deltec) Administrering subcutant eller intravenöst? 42

43 Summering Hur man gör en smärtanalys. Grunderna kring opioidbehandling. Hur man felsöker och informerar. Hur man lägger upp en behandlingsstrategi. Kliniska tillämpningar. 43