SMÄRTA. Symtomkontroll, , Annika Pohl, Waldemar Bau

HTML
DOWNLOAD

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "SMÄRTA. Symtomkontroll, , Annika Pohl, Waldemar Bau"

Ellen Anna Ivarsson
för 8 år sedan
Visningar:

1 SMÄRTA Symtomkontroll, , Annika Pohl, Waldemar Bau

2 Vad är smärta? En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada International Association for the Study of Pain 1979

3 70 % av patienter med metastaserande cancer har behandlingskrävande smärta 90% har smärta i livets slutskede

4 Smärttyper Nociceptiv somatisk (hud, muskler, skelett) Nociceptiv visceral (inre organ,pleura,peritoneum) Neurogen (perifera nerver, ryggmärg, CNS) Psykogen

5 Hög täthet av nociceptorer Hud, slemhinnan i t ex mun, näsa, svalg Hornhinnan (500 ggr tätare än i hud) Tandpulpan Muskler och bindväv Blodkärl Benhinnan (periost) Ledkapseln, ligament Lätt att lokalisera smärtan

6 Viscerala organ Mindre täthet av nociceptorer Distension, ischemi eller inflammation smärta Exempel: ileus, njursten, gallsten, initiala smärtan vid appendicit, pankreatit, angina Svårare att lokalisera smärtan

7 ELLA H 67 år Kvinna med lungcancer. Metastaser till lymfkörtlar i mediastinum, levermetastaser och skelettmetastaser thorakalt och lumbalt. Pågående cytostatikabehandling. Patienten har T Panodil i fulldos samt T Dolcontin 60 mg x 2 mot smärta. Tar T Morfin 10 mg vid behov ca 3-4 ggr per dygn. Patienten tycker att hon har ont i hela kroppen och är illamående. Smärtan från ryggen strålar ut i höger lår. Vad gör ni? 7

8 ELLA H 67 år Smärtanalys Anamnes och status Orsak till ökad smärta? Vi har höjt grunddosen Dolcontin och anpassat vidbehovsdosen Morfin Tillägg av läkemedel mot nervsmärta Har pat läkemedel mot förstoppning och illamående? Finns oro? 8

9 Smärtanalys Grundläggande för behandlingen Var, när, hur, varför gör det ont?

10 Smärtanalys Var? - Lokaliserad (ofta nociceptiv) - Diffus (ofta visceral) - Utstrålande (neurogen) - Ytlig eller djup

11 Smärtanalys När? - När började smärtan? - Konstant, intermittent, rörelserelaterad?

12 Smärtanalys Hur? - Molande, dov, bultande, gnagande (nociceptiv) - Huggande, skärande (nociceptiv från leder och skelett) - Kramplik, tryckande (visceral) - Brännande, ilande, stickande (neurogen)

13 Smärtanalys Varför? - Grundsjukdom? Progress? - Behandling? - Förstoppning? - KAD-funktion? - Psykosociala faktorer?

14 14

15 15

16 16

17 17

18 Lätta analgetika Paracetamol Max 4 g/dygn - Panodil 500 mg 2x3-4 - Alvedon 665 mg 2x3 - Finns även som suppositorier och injektionsvätska - Brustabletten innehåller mycket Natrium - Maskerar feber Passar till vald opioid i intervallet?

19 Lätta analgetika NSAID - Naproxen 500 mg 1x2 - Diklofenak 50 mg 1x3 Inflammationsdämpande Njurpåverkande Risk magblödning 19

20 Svaga opioider Används väldigt lite inom palliativ vård 20

21 Starka opioider Morfin Biotillgänglighet % Halveringstid 2-4 tim Långverkande (Dolcontin, Depolan), Kortverkande (Morfin) Depotgranulat och oral lösning finns Injektionsvätska (Morfin 10 mg/ml) Alltid behov av obstipationsprofylax Förstahandsval Ej vid sänkt njurfunktion pga ackumulering av metaboliter M3G, M6G

22 Olof 84år Prostatacancer med skelettmetastaser Hjärtsvikt med njurpåverkan Smärta i ländryggen Tilltagande förvirring senaste veckan 22

23 Olof 84 forts Olof sattes för 8 dagar på Dolcontin 10mgx2, smärtlindrad Blodprover visar Hb 105, CRP 23, Krea 235 Urinsticka negativ Vilken vid behovsdos borde han satts på samtidigt? Trolig förklaring till förvirringen? Vad gör vi nu med smärtmedicineringen? 23

24 Starka opioider Oxikodon Biotillgänglighet % 2 gånger mer potent än morfin Halveringstid 3-5 timmar Långverkande (OxyContin, Oxycodone depot, Targiniq) Kortverkande ( OxyNorm, Oxycodone) Injektionsvätska (OxyNorm 10 mg/ml) Obstipationsprofylax Bättre alternativ vid nedsatt njurfunktion 24

25 Sven 48år Coloncancer med spridning till lever och med peritonealcarcinos Kommer till akuten med illamående för 3:e gången på 2v Har ont då OxyContintabletten har kräkts upp Vad har vi nu för alternativ vad gäller smärtbehandlingen? Vid behovsdoser? 25

26 Starka opioider Fentanyl gånger mer potent än morfin Depotplåster (Fentanyl, Matrifen). Effekt efter ca tim men full effekt efter 24 tim. Transmucosalt (Abstral, Actiq, Instanyl, PecFent) När pat har sväljningsbesvär Vid osäkert upptag i tarmen 26

27 Asta 72år Bröstcancer med skelett och lymfkörtelmetastaser Kraftig smärta i bröstryggen Dolcontin har fått ökas till 100mgx2 Vid behovsdos? Vid kraftigt smärtgenombrott? 27

28 Starka opioider Hydromorfon Biotillgänglighet % Halveringstid 2-3 tim 5 gånger mer potent än morfin Långverkande (Palladon Depotkapsel) Kortverkande (Palladon Kapsel) Injektionsvätska (2, 10, 20, 50 mg/ml) 28

29 Starka opioider Metadon Hämmar NMDA-receptorerna Mot blandsmärta Lång T ½, maximal effekt efter upp till ca 70h Tabl mg x 2, sc 2,5-5 mg x 2 Specialistpreparat

30 Opioidbiverkningar Förstoppning Illamående Trötthet Miktionsproblem Klåda Svettningar Kognitiv påverkan 30

31 Opioidinsättning T Dolcontin 5 mg x 2 till äldre. (75+) T Dolcontin 10 mg x 2 till övriga vuxna. Extrados: 5-10 mg Morfin vb KOM IHÅG läkemedel mot förstoppning, t ex Cilaxoral 7,5 mg/ml 5-10 drp tn eller Movicol 1x1. KOM IHÅG läkemedel mot illamående, t ex Postafen 25 mg x 2 i 1-2 veckor.

32 Opioidupptitrering Öka initialt med % upp till 40 mg i dygnsdos. Öka sedan med 30 %. Vid behovsdosen är 1/6 av dygnsdosen. Dela per orala vb dosen med 2 för att få subcutana vb dosen.

33 Ekvipotens Oxikodon är 2 ggr mer potent än Morfin Hydromorfon är 5 ggr mer potent än Morfin Fentanyl är ggr mer potent än Morfin Multiplicera Fentanylplåsterdosen med 3 för att få per orala Morfindosen. Använd förvandlingstabell! Tex Fentanyl 100 µg/tim motsvarar ca 300 mg Morfin per os per dygn.

34 ELLA H 67 år Patienten är nu försämrad. All tumörspecifik behandling är avslutad. Patienten har svårt att ta tabletter. Mycket trött, dålig matlust, stor tumörbörda. Vad gör ni? 34

35 ELLA H 67 år Byte till smärtplåster? Subcutan läkemedelspump Tillägg av kortison Brytpunkt? 35

36 Opioidrotation Vid icke tolerabla biverkningar Vid sväljningssvårigheter Minska dosen av den nya opioiden % av ekvianalgetisk dos. Samråd med kollega inom smärtbehandling eller palliativ medicin rekommenderas. 36

37 Neurogen smärta behandling Tricykliska och/eller antiepileptika. Amitryptilin (Saroten) Gabapentin, Pregabalin (Lyrica) Effekt efter 3-14 dagar Även sederande och ångestdämpande effekt Verkar även mot skelettmetastaser på fria nervändar i benet

38 Kortisonbehandling Smärtindikation: Cancerrelaterad inflammatorisk smärta Betapred, Prednisolon Mekanism: - Hämning av Fosfolipas-A2 - Reduktion av pro-inflammatoriska cytokiner som TNF, Il-1, Il-6 38

39 Icke-farmakologisk behandling TENS Akupunktur Taktil massage Palliativ strålbehandling Kirurgi

Relevanta dokument

Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem

Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Staffan Lundström, Öl, Med dr, Palliativa sektionen Stockholms Sjukhem 1 Ämnen: Smärtmekanismer och smärtanalys Farmakologisk smärtbehandling med fokus på opioider