11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

Transkript

1 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1

2 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ) Längd :, 112. Vikt : kg 118. Samliv : Ja, Har Du någon form av obehag/smärta? 119. Ja Jag önskar att ej besvara Har Du någon form av långvarigt smärttillstånd? 121. Ledgångsreumatism 122. Fibromyalgi 123. Kronisk Nacksmärta 124. Migrän, Huvudvärk 125. Irriterad tjocktarm-tjocktarmskatarr 126. Ryggvärk 127. Annat Använder Du regelbundet smärtmedicinering? 128. Ja, 129. Ange vilken medicin och dos 130. Sida, bråck: Höger sida Vänster sida 2

3 LJUNO Frågor om smärta : Vi vill veta hur mycket smärta och obehag Du hade under de senaste 24 timmarna som ett resultat av Ditt ljumskbråck. Använd en penna för att markera ett x på linjerna nedan för att ange den smärta eller det obehang som Du hade i genomsnitt. Om Du t.ex. i dag inte hade mycket ont ska Du rita ett x nära INGEN SMÄRTA på skalan och om Du hade mycket smärta i dag ska Du rita ett x närmare STARKAST TÄNKBARA SMÄRTA på skalan Hur stark var den genomsnittliga smärtan då Du vilade? INGEN SMÄRTA STARKAST TÄNKBARA SMÄRTA 141. Hur mycket smärta hade Du under normala aktiviteter? (t.ex. gång, gå uppför trappor, köra bil, stiga upp från stol) INGEN SMÄRTA STARKAST TÄNKBARA SMÄRTA 142. Hur mycket smärta hade Du under tung ansträngning? (t.ex. sexuell aktivitet, fysisk träning, ansträngande arbete eller lyft av föremål som Du tidigare klarade utan problem) INGEN SMÄRTA STARKAST TÄNKBARA SMÄRTA 143. Jag har inte gjort något av detta i dag 144. Hur obehagligt eller störande var den värsta smärtan som Du upplevde i dag? INGET OBEHAG STARKAST TÄNKBARA OBEHAG Ljumskbråckets effekt på aktiviteter : 145. Ingen inverkan (flera alternativ möjliga) 146. Märks vid fritids / sportaktivitet 147. Påverkar arbetsförmågan 148. Gör mig arbetsoförmågen 3

4 LJUNO Försök att beskriva Din besvär i den ljumske som ska opereras. Vilket av nedanstående alternativ stämmer bäst i Ditt fall. OBSERVERA: Fyll i för det som inte stämmer i Ditt fall. Lätt Medelsvår Svår 149. Borrande 150. Gnagande 151. Dunkande 152. Slitande 153. Ömmande 154. Bultande 155. Värkande 156. Brännande 157. Skärande 158. Elektrisk stöt 159. Kliande 160. Huggande 161. Pirrande 162. Vg och uppskatta Din genomsnittliga smärta som Du hade förra veckan i den ljumske som ska opereras, genom att rita ett X på linjen nedan : INGEN SMÄRTA STARKAST TÄNKBARA SMÄRTA 4

5 LJUNO (EQ-5D) Markera, genon att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här ), vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande 164. Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mg själv 165. Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssyslor, familie- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter 166. Smärtor / besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär 167. Oro / nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd 5

6 LJUNO (EQ-5D) 168. Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknade skalan till höger. På denna har Din bästa tänkbara hälsotillstånd markeras med 100 och Ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande hälsotillstånd är. Bästa tänkbara tillstånd Ditt nuvarande hälsotillstånd Sämsta tänkbara tillstånd 6

7 LJUNO (EQ-5D) Eftersom alla svar är anonyma hjälper det oss att förstå svaren bättre om vi har vissa bakgrundsdata om alla. Har Du erfarenhet av någon allvarlig sjukdom, genom 169. Dig själv Ja 170. någon i Din familj Ja 171. någon utanför Din familj som Du tagit hand om Ja 172. Hur gammal är Du? år 173. Är Du: man kvinna 174. Är Du: rökare före detta rökare har aldrig rökt 175. Arbetar Du, eller har Du någon gång arbetat, inom sjukvård eller socialtjänst? Ja 176. Om så är fallet, i vilken befattning? 177. Vilket av nedanstående beskriver bäst Din huvudsakliga sysselsättning? anställd eller egen företagare pensionerad hemmavarande studerande arbetssökande 178. annat, ange vad 179. Omfattar Din utbildning mer än obligatorisk skolgång (folkskola, grundskola etc)? Ja 180. Har Du avlagt någon examen vid universitet, högskola eller motsvarande? Ja 181. Om Du kan ditt postnummer, vänligen skriv ner det här: 7

8 LJUNO Smärtmedicinering Har Du tagit något av följande preparat mot smärta under det senaste dygnet? paracetamol (Alvedon, Panodil mm) 182. Ja 183. antalet tabletter: diklofenak (Voltaren, Diklofenak) 184. Ja 185. antalet tabletter: paracetamol och kodein (Citodon, Panokod) 186. Ja 187. antalet tabletter: tramadol (Tradolan) 188. Ja 189. antalet tabletter: annat läkemedel mot smärta? 190. Ja 191. antalet tabletter: 192. vilket läkemedel 8