Patient Details. Evaluation Date: / /

Transkript

1 Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant INSTRUKTION: Detta formulär innehåller frågor om hur Du ser på Din hälsa. Iformationen skall hjälpa till att följa hur Du mår och fungerar i Ditt dagliga liv. Besvara frågorna genom att sätta en ring runt den siffra Du tycker stammer bäst in på Dig. Om Du är osäker, ringa ändå in den siffra som känns riktigast. 1. I allmänhet, skulle Du vilja säga att Din hälsa är: Utmärkt Mycket god God Någorlunda Dålig 2. Jämfört med för en år sedan, hur skulle Du vilja bedöma Ditt allmänna hälsotillstånd nu? Mycket bättre nu än för ett år sedan Något bättre nu än för ett Ar sedan Ungefär detsamma Något sämre nu än för en år sedan Mycket sämre nu än för ett år sedan Page 1 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

2 3. De föijande frågoma hanom aktiviteler som Du kan tänkas utföra under en vanlig dag. Är Du på grund av Ditt hälsotillstånd begränsad I dessa aktiviteter nu? Om så är fallet, hur mycket? Ja, mycket begränsad Ja, lite begränsad Nej, inte ails begränsad A. Anstränqande aktiviteter, som att springa, lyfta tunga saker, delta I ansträngande sporter B. Må ttligt ansträngande aktiviteter, som an flytta ett bord, dammsuga, skogspromenader eller trädgårdsarbete C. Lyfta eller bära matkassar D. Gå uppför flera trapper E. Gå uppför en trappa F. Böja Dig eller gå ner på knä G. Gå mer än två kilometer H. Gå några hundra meter I. Gå hundra meter J. Bada eller klä på Dig 4. Under de senaste fyra veckoma, har Du haft något av följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga aktiviteter som en följd av Ditt kroppsliqa hälsotillstånd? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra aktiviteter B. Uträttat mindre än du skulle önskat C Varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter D. Haft svårigheter att urtöra Ditt arbete eller andra aktiviteter (t.ex. genom att det krävde extra ansträngning Ja Nej Page 2 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

3 5. Under de senaste fyra veckorna, har Du haft något av följande problem I Ditt arbete eller med andra regelbundna dagliga aktiviteter som en följd av känslomässiga problem (som t.ex. nedstämdhet eller ängslan)? A. Skurit ned den tid Du normalt ägnat åt arbete eller andra aktiviteter Ja Nej B. Uträttat mindre än Du skulle önskat C. Inte utfört arbete eller andra aktiviteter så noggrant som vanligt 6. Under de senaste fyra veckorna. I viken utsträckning har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Ditt vanliga umgänge med Anhöriga, vänner, grannar eller andra? lnte ails Lite Måttligt Mycket Väldigt mycket 7. Hur mycket värk eller smärta har Du haft under de senaste fyra veckoma? Ingen Mycket lätt Lätt Måttlig Svår Mycket svår Page 3 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

4 8. Under de senaste fyra veckorna, hur mycket har värken eller smärtan stört Ditt normala arbete (innefattar både arbete utanför hemmet och hushållssysslor)? Inte alls Lite Mättligt Mycket Väldigt mycket 9. Frågorna här handlar om hur Du känner Dig och hur Du haft det under de senaste fyra veckorna. Ange för varje fråga det svarsalternativ som bäst beskriver hur Du känt Dig. Hur stor del av under de senaste fyra veckorna Hela Största delen av En hel delav En del av Lite av Inget av A. Har Du känt Dig riktigt pigg och stark? B. Har Du känt Dig mycket nervös? C. Har Du känt Dig så nedståmd att ingenting kunnat muntra upp Dig? D. Har Du känt Dig lugn och harmonisk? E. Har Du varit full av energi? F. Har Du känt Dig dyster och ledsen? G. Har Du känt Dig utsliten? H. Har Du känt Dig glad och lycklig? I. Har Du känt Dig trött? Page 4 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

5 10. Under de senaste fyra veckorna, hur stor del av har Ditt kroppsliga hälsotillstånd eller Dina känslomässiga problem stört Dina möjligheter att umgås (t ex hälsa på släkt. vänner, etc.)? Hela Största delen av En del av Lite av lnget av 11. Välj, det svarsalternativ som bäst beskriver hur mycket vart och ett av följande påståenden STÄMMER eller INTE STÄMMER in på Dig. Stämmer precis Stämmer ganska bra Osäker Stämmer inte särskilt bra Stämmer inte ails A. Jag verkar ha lite lättare att bli sjuk än andra människor B. Jag är lika frisk som vem som heist av dem jag känner C. Jag tror min hälsa kommer att bli sämre D. Min hälsa är utmärkt Page 5 of 5 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

6 PROMIS QUESTIONNAIRE-RELAPSE OR Patientinformation Study ID: Evaluation Date: 1. Trötthet Under de senaste 7 dagarna Inte alls Ytterst lite Något Ganska Väldigt I feel fatigued? Har du haft problem med att påbörja saker för att du har varit trött? 2. Smärta Hur pass slutkörd kände du dig i genomsnitt? Hur trött var du i genomsnitt? Under de senaste 7 dagarna Inte alls Ytterst lite Något Ganska Väldigt Hur pass mycket hindrade smärtan dig i dina dagliga aktiviteter? Hur pass mycket hindrade smärtan dig i ditt arbete i hemmet? Hur pass mycket hindrade smärtan dig i din förmåga att delta i sociala aktiviteter? Hur pass mycket hindrade smärtan dig i utförandet av hushållssysslor? 3. Fysisk förmåga Utan svårigheter Med lite svårigheter Med viss svårighet Med stor svårighet Oförmögen att göra det Kan du utföra sysslor som dammsugning eller trädgårdsarbete? Kan du gå upp och ned för trappor i normal takt? Kan du gå i minst 15 minuter? Kan du handla och springa ärenden? Skicka tillbaka formuläret till dataansvarig hos RITAZAREM, antingen via e-post (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) eller fax ( ) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 1 of 2 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

7 PROMIS QUESTIONNAIRE-RELAPSE OR Patientinformation Study ID: 4. PATIENTENS HELHETSBEDÖMNING. Markera den cirkel nedan som bäst stämmer överens med hur aktiv du tror att din vaskulit har varit de senaste 28 dagarna. Fundera på hur pass mycket din vaskulit (själva sjukdomen) orsakar problem för dig. Ta inte med andra medicinska problem eller bieffekter av mediciner i beräkningarna. Remission Högsta möjliga aktivitet Anvisningar för RITAZAREM-deltagare Kontrollera att du har besvarat alla frågor på varje sida. Lämna detta formulär till en behandlare, forskningssjuksköterska eller koordinator för RITAZAREM. Tack för att du fyller i frågeformuläret för RITAZAREM PROMIS. Skicka tillbaka formuläret till dataansvarig hos RITAZAREM, antingen via e-post (RITAZAREM@medschl.cam.ac.uk) eller fax ( ) Cambridge Clinical Trials Unit, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Addenbrookes Hospital, Clinical School Level 3 - Box 111, Hills Road Cambridge CB2 0QQ Page 2 of 2 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

8 EQ5D FORM-RELAPSE OR Evaluation Date: Section to be completed by the RITAZAREM Participant Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp, vilket påstående som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd i dag. Rörlighet Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem med att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd Page 1 of 2 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016

9 EQ5D FORM-RELAPSE OR Page 2 of 2 relapse or study termination/withdrawal Version April 2016