UPPFÖLJNINGSREGISTRERING version

Transkript

1 Ärendeansvarig* Patientens personnummer* Patientens namn* Informationsdatum* (ÅÅÅÅ-MM-DD) Datum då nedanstående uppgifter har inhämtats. Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registrerats varit gällande (aktuella). * = Obligatorisk fråga Arbetsmarknadsstatus de senaste 30 dagarna Om något av alternativen överstiger 75 procent anges bara ett alternativ. Om ingen av alternativen överstiger 75 procent får två (2) alternativ anges. Om patienten varit intagen i anstalts- eller sluten vård under de senaste 30 dagarna avser frågan de senaste 30 dagarna före intagning. Max två svarsalternativ kan anges Tillfällig anställning Fast anställning Studier Arbetslös/utförsäkrad Försörjningsstöd/pension/ersättning från Försäkringskassan Annan arbetsmarknadsstatus Aktuella beroendediagnoser Kombination (F19) tillämpas när det är känt att två eller flera psykoaktiva substanser använts men när det är omöjligt att avgöra vilken som bidragit mest till störningen. Kategorin ska användas även när en eller flera av substanserna är okända eller inte med säkerhet kunnat identifieras. Alkohol F10 Opiater F11 Cannabis F12 Sedativa F13 Kokain F14 Stimulantia inklusive koffein F15 Hallucinogener F16 Tobak F17 Lösningsmedel F18 Kombination F19 Sida 1(12)

2 Om alkohol F10, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F10.0 Skadligt bruk F10.1 Beroendesyndrom F10.2 Abstinens F10.3 Abstinens med delirium F10.4 Psykotisk störning F10.5 Amnesisyndrom F10.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F10.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F10.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F10.9 Om opiater F11, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F11.0 Skadligt bruk F11.1 Beroendesyndrom F11.2 Abstinens F11.3 Abstinens med delirium F11.4 Psykotisk störning F11.5 Amnesisyndrom F11.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F11.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F11.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F11.9 Om cannabis F12, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F12.0 Skadligt bruk F12.1 Beroendesyndrom F12.2 Abstinens F12.3 Abstinens med delirium F12.4 Psykotisk störning F12.5 Amnesisyndrom F12.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F12.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F12.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F Sida 2(12)

3 Om sedativa F13, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F13.0 Skadligt bruk F13.1 Beroendesyndrom F13.2 Abstinens F13.3 Abstinens med delirium F13.4 Psykotisk störning F13.5 Amnesisyndrom F13.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F13.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F13.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F13.9 Om kokain F14, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F14.0 Skadligt bruk F14.1 Beroendesyndrom F14.2 Abstinens F14.3 Abstinens med delirium F14.4 Psykotisk störning F14.5 Amnesisyndrom F14.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F14.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F14.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F14.9 Om stimulantia inklusive koffein F15, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F15.0 Skadligt bruk F15.1 Beroendesyndrom F15.2 Abstinens F15.3 Abstinens med delirium F15.4 Psykotisk störning F15.5 Amnesisyndrom F15.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F15.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F15.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F Sida 3(12)

4 Om hallucinogener F16, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F16.0 Skadligt bruk F16.1 Beroendesyndrom F16.2 Abstinens F16.3 Abstinens med delirium F16.4 Psykotisk störning F16.5 Amnesisyndrom F16.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F16.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F16.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F16.9 Om tobak F17, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F17.0 Skadligt bruk F17.1 Beroendesyndrom F17.2 Abstinens F17.3 Abstinens med delirium F17.4 Psykotisk störning F17.5 Amnesisyndrom F17.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F17.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F17.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F17.9 Om lösningsmedel F18, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F18.0 Skadligt bruk F18.1 Beroendesyndrom F18.2 Abstinens F18.3 Abstinens med delirium F18.4 Psykotisk störning F18.5 Amnesisyndrom F18.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F18.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F18.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F Sida 4(12)

5 Om kombination F19, ange ICD 10-kod inklusive fjärdeposition Akut intoxikation F19.0 Skadligt bruk F19.1 Beroendesyndrom F19.2 Abstinens F19.3 Abstinens med delirium F19.4 Psykotisk störning F19.5 Amnesisyndrom F19.6 Psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut F19.7 Andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar F19.8 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F19.9 Finns det annan aktuell psykiatrisk sjuklighet? Ja Nej Om ja, ange diagnosgrupp Organiska psykossyndrom Schizofreni Övriga psykotiska syndrom Bipolära syndrom Övriga förstämningssyndrom Ångestsyndrom Maladaptiva stressreaktioner, posttraumatiska tillstånd Somatoforma och dissociativa syndrom Ätstörningar Mental retardation Autismspektrumstörningar Uppmärksamhetsstörningar Utvecklingsavvikelser Övriga tillstånd som debuterar hos barn eller ungdomar Personlighetsstörningar Övriga specificerade psykiska störningar Andra tillstånd som kan vara föremål för utredning och behandling/åtgärder Oklar diagnos, kan ej hänföras till någon annan grupp Sida 5(12)

6 Vilken drog har orsakat patienten mest problem under de senaste 30 dagarna? Om patienten varit intagen i anstalts- eller sluten vård under de senaste 30 dagarna avser frågan de senaste 30 dagarna före intagning. Alkohol Heroin Metadon Buprenorfin (Subutex/Suboxone) Andra opiater eller smärtstillande läkemedel Kokain Crack Amfetaminer MDMA/ecstasy och andra derivat Andra stimulantia Barbiturater Bensodiazepiner Andra dämpande läkemedel LSD Andra hallucinogener Hasch Marijuana Lösningsmedel GHB Anabola Steroider Annat medel Intagningssätt Oralt Rökning/inhalering Sniffning Injicering Annat intagningssätt Användningsfrekvens Ej använt senaste 30 dagarna. Tillfälligt bruk Använt en gång per vecka eller mindre Använt 2-6 dagar per vecka Sida 6(12)

7 Använt dagligen Injektionsmissbruk Aldrig injicerat Injicerat någon gång i livet, men inte under de senaste 12 månaderna Injicerat någon gång de senaste 12 månaderna, men inte under de senaste 30 dagarna Injicerar för närvarande (under de senaste 30 dagarna) Typ av pågående behandling vid denna enhet för patienten Intensiv öppen vård = behandlingsinsatser som ges till en patient och som pågår under 2 timmar eller mer per dag under 3 dagar eller mer per vecka. Max tre svarsalternativ kan anges. Svarsalternativ uppgift saknas kan inte kombineras med andra alternativ. Sluten vård på sjukhus Abstinensbehandling i öppen vård Intensiv öppen vård (inklusive dagvård) Övrig öppen vård (inklusive eftervård) Pågående insatser Utredning Motiverande samtal Återfallsprevention Färdighetsträning Psykoterapi Återfallsförebyggande läkemedel för alkoholberoende Läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende Läkemedel för ADHD Läkemedel för andra psykiatriska tillstånd Sida 7(12)

8 Finns det en aktuell dokumenterad plan för insatser till patienten? En plan räknas som aktuell om den har upprättats eller uppdaterats under de senaste 12 månaderna. En vårdplan inom hälso- och sjukvården är en dokumenterad plan som beskriver planerad hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. En individuell plan enligt HSL och SoL är en dokumenterad plan som beskriver planerade insatser/åtgärder inom vård och omsorg vilken efter samordnad planering tas fram när den enskilde har behov av insatser/åtgärder från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Planen utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Även aktiviteter som planeras av andra än huvudmän inom vård och omsorg dokumenteras. I en individuell plan efter samordnad planering mellan kommun och hälso-och sjukvård beskrivs åtgärder/ insatser från både kommunen och hälso- och sjukvården. Om en sådan plan finns kan det antas att det som en del i denna ingår motsvarigheten till en vårdplan inom hälso-och sjukvården, både alternativen kan därför inte markeras samtidigt. Ja Nej Om ja, är planen samordnad med annan enhet? En plan räknas som aktuell om den har upprättats eller uppdaterats under de senaste 12 månaderna. En vårdplan inom hälso- och sjukvården är en dokumenterad plan som beskriver planerad hälso- och sjukvård för en enskild patient. Vårdplanen ska om möjligt utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Den ska innehålla mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. En individuell plan enligt HSL och SoL är en dokumenterad plan som beskriver planerade insatser/åtgärder inom vård och omsorg vilken efter samordnad planering tas fram när den enskilde har behov av insatser/åtgärder från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Planen utformas tillsammans med den enskilde och tas i regel fram med dennes samtycke. Det ska finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Även aktiviteter som planeras av andra än huvudmän inom vård och omsorg dokumenteras. I en individuell plan efter samordnad planering mellan kommun och hälso-och sjukvård beskrivs åtgärder/ insatser från både kommunen och hälsooch sjukvården. Om en sådan plan finns kan det antas att det som en del i denna ingår motsvarigheten till en vårdplan inom hälso-och sjukvården, både alternativen kan därför inte markeras samtidigt. Ja, samordnad med psykiatrisk hälso- och sjukvårdsenhet Ja, samordnad med somatisk hälso- och sjukvårdsenhet Ja, samordnad med kommunen Ja, samordnad med annan enhet Nej, samordning ej aktuell Markera giltigt alternativ angående injektionsmissbruk och hepatit C-status. Patienten har inget aktivt injektionsmissbruk Patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och en känd hepatit Patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och okänd hepatitstatus Sida 8(12)

9 Om patient har ett aktivt injektionsmissbruk och okänd hepatitstatus, har provtagning för hepatit skett de senaste 6 månaderna? Ja Nej Markera giltigt alternativ angående injektionsmissbruk och hepatit B-status. Patienten har inget aktivt injektionsmissbruk Patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och immunitet mot hepatit B är känd Patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och immunitet mot hepatit B är okänd Om patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och immunitet mot hepatit B är okänd, har vaccination mot hepatit B genomförts (minst 2 doser) de senaste 6 månaderna? Ja Nej Markera giltigt alternativ angående injektionsmissbruk och HIV-status. Patienten har inget aktivt injektionsmissbruk Patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och en känd HIV. Patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och okänd HIV-status Om patienten har ett aktivt injektionsmissbruk och okänd HIV-status, har provtagning för HIV skett de senaste 6 månaderna? Ja Nej Sida 9(12)

10 Har vårdåtgärder klassificerats enligt KVÅ? KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) är ett beskrivningssystem för hälso- och sjukvården som utvecklats vid Socialstyrelsen. Redskap för att beskriva åtgärder inom hälso- och sjukvård på ett mer fullständigt sätt. Ja Nej Om ja, ange de koder som är aktuella vid datumet för registrering (högst 10 st). CGI-S (Clinical Global Impression - Severity, övergripande kliniskt intryck av sjukdomens svårighetsgrad. Mot bakgrund av din kliniska erfarenhet av just denna patientpopulation, hur svårt psykiskt sjuk är patienten för närvarande? CGI är en förkortning av Clinical Global Impression vilket har översatts som övergripande kliniskt intryck Ej bedömt Normal, inte alls sjuk Gränsfall för psykisk sjukdom Lindrigt sjuk Måttligt sjuk Påtagligt sjuk Allvarligt sjuk Bland de mest extremt sjuka patienterna Ange aktuellt värde på GAF Funktion GAF: delskala funktion: Aktuellt resultat av skattning på GAF-skalans delskala för social och yrkesmässig funktionsförmåga. (GAF = Global Assesment of Functioning). GAF-skalan är en global funktionsskattningsskala för skattning av psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga. Instruktion: Observera att värdet 0 (otillräcklig information) alltid ska anges när man bedömer att det inte går att få underlag för en kliniskt relevant skattning på delskalan. Detta kan vara fallet då symptombilden gör bedömningen av funktionsnivån alltför osäker eller då bedömningen görs under omständigheter som inte är representativa eller adekvata som underlag för en funktionsskattning, t.ex. då patienten befinner sig i sluten vård. (0-100) Sida 10(12)

11 Ange aktuellt värde på GAF Symptom GAF: delskala symptom: Aktuellt resultat av skattning på GAF-skalans delskala för psykiska symptom. (GAF = Global Assesment of Functioning). GAF-skalan är en global funktionsskattningsskala för skattning av psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga. Instruktion: Observera att värdet 0 (otillräcklig information) alltid ska anges när man bedömer att det inte går att få underlag för en kliniskt relevant skattning på delskalan. Detta kan t.ex. vara fallet när det är så svårt att kommunicera med patienten att symptombilden inte kan klarläggas. (0-100) Har patienten besvarat EQ-5D Hälsoenkät? Ja Nej Rörlighet del av EQ-5D Jag går utan svårigheter Jag kan gå men med viss svårighet Jag är sängliggande Hygien del av EQ-5D Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv Jag kan inte tvätta eller klä mig själv Huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor, familje- och fritidsaktiviteter) del av EQ-5D Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter Jag har vissa problem att klara av mina huvudsakliga aktiviteter Jag klarar inte av mina huvudsakliga aktiviteter Smärtor/besvär del av EQ-5D Jag har varken smärtor eller besvär Jag har måttliga smärtor eller besvär Jag har svåra smärtor eller besvär Oro/nedstämdhet del av EQ-5D Jag är inte orolig eller nedstämd Jag är orolig eller nedstämd i viss utstäckning Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd Sida 11(12)

12 Ditt nuvarande hälsotillstånd Mata in det värde patienten angivit. Patientinstruktion: Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett hälsotillstånd är, finns den termometer-liknande skalan till höger. På denna har ditt bästa tänkbara hälsotillstånd markerats med 100 och ditt sämsta tänkbara hälsotillstånd med 0. Vi vill att du på denna skala markerar hur bra eller dåligt ditt hälsotillstånd är, som du själv bedömer det. Gör detta genom att dra en linje från nedanstående ruta till den punkt på skalan som markerar hur bra eller dåligt ditt nuvarande hälsotillstånd är. Del av EQ-5D (0-100) Sida 12(12)