Behandling av missbruk/beroende och svår psykisk sjukdom klinik och evidens

Transkript

1 Behandling av missbruk/beroende och svår psykisk sjukdom klinik och evidens Anders Håkansson, med dr, leg läkare Beroendecentrum Malmö, Psykiatri Skåne Avd för psykiatri, Lunds universitet

2 Co-morbiditet med beroende och svår psykisk sjukdom Schizofreni 33-66% har beroendesjukdom någon gång i livet (Tiet och Mausbach, 2007) Bipolär sjukdom 56% har beroendesjukdom någon gång i livet (Regier et al., 1990) Alkoholberoende ca 37% har psykisk sjukdom någon gång i livet Narkotikaberoende ca 53% har psykisk sjukdom någon gång i livet (Regier et al., 1990)

3 Samsjuklighetens svårigheter Tyngre komplikationer Försenad/försvårad behandling Ökad dödlighet Svår differentialdiagnostik missbruk döljer eller imiterar psykisk störning Olika huvudmän faller mellan stolarna

4 Samsjuklighet vanligt och allvarligt Patienter med missbruksdiagnos och svår psykiatrisk diagnos (psykos, depression, emotionellt instabil personlighetsstörning) 59 % suicidförsök 52 % behandlingskrävande somatisk sjukdom 60 % föräldrar med alkoholmissbruk 61/44/20 % psykiskt/fysiskt/sexuellt misshandlad Schaar och Öjehagen, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 36:70-78

5 Missbruksinducerade psykiatriska tillstånd: amfetamin och psykos Schizofreni-liknande psykotiska symptom hallucinos vanföreställningar hänsyftningsidéer Akut påverkan av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy) Kronisk effekt av långvarigt missbruk av centralstimulantia

6 Missbruksinducerade psykiatriska tillstånd: cannabis och psykos Akut psykos mindre dokumenterad men välkänd i kliniken Ökad risk för schizofreni-symptom hos män med cannabisrökning före mönstring Andreasson et al., 1987 Riskökning för kronisk psykossjukdom Moore et al., 2007 Patienter med schizofreni möjligen mer känsliga för psykotiska effekter av cannabis Leweke et al., 2004

7 Co-morbiditet och dess konsekvenser - alkohol Kliniskt mycket negativ effekt på compliance i psykiatrisk behandling Koppling till våldsamt och impulsivt beteende, suicid etc

8 Co-morbiditet och dess konsekvenser - opiater Heroinberoende överdoser behandling ställer höga krav Beroende av förskrivna opioider ökande problem?

9 Behandling av co-morbiditet Begränsat vetenskapligt underlag för specifika metoder för co-morbiditet Beroendebehandling för psykiskt friska tenderar att fungera även vid co-morbida tillstånd Inget hindrar att bästa möjliga behandling för respektive tillstånd används Tiet och Mausbach, 2007

10 Cochrane-review: psykosocial behandling vid beroende + svår psykisk sjukdom KBT ensamt minskar signifikant drop-out från behandling 18 vs 30% (fyra studier) KBT tendens till bättre medicin-compliance (32 vs 10%, en studie) MI höjde andelen som kom till uppföljning (44 vs 16%, en studie) Viss effekt på fortsatt alkoholkonsumtion (33 vs 92%, en liten studie) Övriga jämförelser icke-signifikanta få, små eller heterogena studier (inkl integrerade program) Cleary et al., 2008

11 Evidens för behandling av samsjuklighet Gott stöd för motiverande samtal (MI) för skapande av terapeutisk allians Visst stöd för andra generationens antipsykotika för behandling av schizofreni och samtidig beroendesjukdom klozapin mest effektivt mot cannabis och alkohol andra generationen (risperioden, olanazapin, klozapin) bättre än äldre antispykotika för centralstimulantia (kokain) Kelly et al., Addict Behav 37:11-24

12 Evidens för behandling av samsjuklighet Kombinerad MI/KBT ökade drogfri retention (59 vs 25%) Bellack et al., 1998 Effekt av kombinerad MI, KBT och familjeterapi (mindre positiva schizofreni-symptom, lägre konsumtion) Barrowclough et al., 2010 Naltrexon vid psykossjukdom + alkoholberoende signifikant bättre effekt i liten studie Petrakis et al., 2004

13 Bipolär sjukdom och beroendesjukdom Få studier Visst stöd för litium (Geller et al., 1998) och litium+valproat (Salloum et al., 2005) avseende minskat missbruk

14 Evidensbaserad behandling av beroendesjukdomar Alkoholberoende Acamprosat, naltrexon, disulfiram Visst stöd för flera psykosociala interventioner / självhjälpsgrupper Amfetaminberoende Naltrexon Cannabisberoende KBT-baserade samtalsbehandlingar Contingency management Opiatberoende Metadon, buprenorfin, buprenorfin/naloxon

15 Evidensbaserad behandling av beroendesjukdomar Alkoholberoende acamprosat, naltrexon Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation disulfiram Relativ kontraindikation vid psykos ofta dock god effekt visst stöd för flera psykosociala interventioner / självhjälpsgrupper Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation krav kognitiv förmåga Amfetaminberoende naltrexon Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation - effekt? Cannabisberoende KBT-baserade samtalsbehandlingar, contingency management Opiatberoende Svår psykisk sjukdom ej kontraindikation krav kognitiv förmåga metadon, buprenorfin, buprenorfin/naloxon Begränsas av höga krav på compliance i vissa fall god effekt

16 Vad betyder drogen för patienten? självmedicinering hantera vardagen belöningseffekter / berusning socialt sammanhang

17 Framtidens utmaningar Utveckla metoder för att ge bästa tillgängliga behandling för psykisk sjukdom bästa tillgängliga behandling för beroende/missbruk ge behandling parallellt och tillsammans möta patienten där hon/han befinner sig Svårigheter? resurser huvudmannaskap

18 Vägen framåt? Mer forskning på patientgrupper med co-morbiditet Ökat samarbete mellan beroendepsykiatri och allmänpsykiatri / psykosvård / rättspsykiatri Våga använda bästa tillgängliga evidens Huvudmannaskap?