Riskbruk, skadligt bruk, missbruk, beroende, samsjuklighet

Transkript

1 Riskbruk, skadligt bruk, missbruk, beroende, samsjuklighet Vad är vad? Sven Andréasson, professor, överläkare Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet Centrum för psykiatriforskning, Stockholms läns landsting

2 Varför behöver vi veta det? En evidensbaserad missbruks- och beroendevård inom socialtjänst och hälso- och sjukvård ska utgå från: definierade tillstånd för vägledning om prognos, behandlingsmål, olika insatser Problemen aktualiseras i olika sammanhang gemensamma definitioner behövs för att kunna samarbeta och utveckla vården

3 Definitioner i missbruks-, beroendevården Svensk och internationell historik Socialtjänsten Hälso- och sjukvården Alkoholistlagen 1916 inriktad samhällskydd Nykterhetsvårdslag 1954 motboken avskaffas, behov av förbyggande insatser, inkluderar tvångsvård Socialtjänstlagen - ramlag 1980 inkluderar missbruksproblem Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) 1982 vissa kriterier för missbruk i förarbetena Magnus Huss 1854 inriktad individen, vårdbehov alkoholkliniker växer fram Ivan Bratt 1912 Alkoholen och samhället Svenska Läkaresällskapet Jellinek 1960 The Disease Concept Edwards & Gross 1976 Alcohol Dependence Syndrome -lade grunden för de kommande diagnossystemen ICD, DSM

4 Definition av riskbruk Gäller endast alkohol Med riskbruk menas alkoholkonsumtion som ökar risken för sociala eller medicinska problem Med standardglas menas: 50 cl folköl 33 cl starköl 25 cl stark-starköl cl vin 8 cl starkvin 4 cl sprit För män: Mer än 14 glas/vecka; eller mer än 4 glas vid ett och samma tillfälle För kvinnor: Mer än 9 glas/vecka; eller mer än 3 glas vid ett och samma tillfälle

5 Definitionen av skadligt bruk enl ICD 10 Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk av psykoaktiva substanser) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion).

6 Definitionen av missbruk enl DSM IV Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod:

7 Definitionen av missbruk enl DSM IV 1. Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller hemmet (till exempel substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetspresentationer, substansrelaterad frånvaro, avstängning eller reglering från skolan, substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll). 2. Upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risk för fysisk skada (till exempel substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner). 3. Upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (till exempel att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende). 4. Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (till exempel slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning) användande trots upprepade eller ihållande sociala eller interpersonella problem som orsakas eller förvärras av användning av substansen.

8 Beroende enligt ICD-10 Minst 3 av följande 6 kriterier under en 12-månadersperiod Begär/sug: Stark önskan eller en känsla av tvång att ta drogen Kontrollförlust: Svårt kontrollera bruket, tidpunkten, mängden eller att sluta Tolerans: Behov av betydligt ökad mängd av drogen eller påtagligt minskad effekt vid fortsatt användning av samma mängd av drogen Abstinensbesvär eller bruk av samma (eller likartad) drog för att lindra eller undvika besvären Koncentration på drogen: Personen minskar/upphör med viktiga aktiviteter p g a drogbruk; eller avsevärd tid går åt för att skaffa, inta eller att återhämta sig från effekterna av drogen Fortsätter bruka: Fortsatt drogbruk trots skadliga konsekvenser om vilka personen är eller kan förväntas vara medveten

9 Alkoholproblem i Sverige 5-7 beroendekriterier 1,2 % 3-4 beroendekriterier 3,1 % 2 beroendekriterier 4,7 % 1 beroendekriterium 14,5 % 0 beroendekriterier 76,6 % Källa: Andreasson, Karolinska institutet Opublic data, 2011

10 Alkoholberoende vanligast bland unga människor Alla 1. Druckit mer än avsett 2. Försökt minska ner 3. Ägnat mycket tid 4. Gjort avkall på andra aktiv 5. Fortsatt dricka trots problem 6. Tolerans 7. Abstinens Källa: Andreasson, Karolinska institutet Opublic data, 2011

11 Vilka substanser inkluderas i diagnoserna? Alkohol Narkotika Läkemedel; ej förskrivna/intag över ordination Koffein Nikotin Lösningsmedel

12 Alkoholproblem i Sverige Komplexa Vårdbehov Beroende med sociala problem Beroende utan sociala problem Relationsproblem, psykologiska problem Riskbruk Specialiserad beroendevård Allmän sjukvård Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder

13 Alkoholproblem i Sverige Missbruk Riskbruk Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder

14 Alkoholproblem i Sverige Beroende med låg måttlig problemtyngd Missbruk Riskbruk Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder

15 Alkoholproblem i Sverige Beroende med stor problemtyngd: sociala problem, komplexa Vårdbehov Beroende med låg måttlig problemtyngd Missbruk Riskbruk Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder

16 Alkoholproblem i Sverige Beroende med stor problemtyngd: sociala problem, komplexa Vårdbehov Beroende med låg måttlig problemtyngd Missbruk Riskbruk Flest problem Störst kostnader Epidemiologisk paradox Inga alkoholproblem 6,5 miljoner svenskar > 15 års ålder

17 Alkoholberoende ökar Män Kvinnor Procent alkoholberoende i allmänna befolkningen Källa: Folkhälsoinstitutet: R2008:22

18 Narkotikaproblem i Sverige Aldrig använt narkotika 6,1 miljoner svenskar, 15 år och äldre 77,5 %

19 Narkotikaproblem i Sverige Experimentellt bruk, enstaka gång ,9 % Aldrig använt narkotika 6,1 miljoner svenskar, 15 år och äldre 77,5 %

20 Narkotikaproblem i Sverige Regelbundet bruk; använt senaste 30 d ; 2,1 % Experimentellt bruk, enstaka gång ,9 % Aldrig använt narkotika 6,1 miljoner svenskar, 15 år och äldre 77,5 %

21 Narkotikaproblem i Sverige Problematiskt bruk; sjukhus, kriminalvård ; 0,5 % Regelbundet bruk; använt senaste 30 d ; 2,1 % Experimentellt bruk, enstaka gång ,9 % Aldrig använt narkotika 6,1 miljoner svenskar, 15 år och äldre 77,5 %

22 Kommande förändringar av DSM: DSM 5, 2013 Förslaget är att beroende (7 kriterier) och missbruk (4 kriterier) läggs samman till en diagnos, Substance use disorders med 11 kriterier För diagnosen krävs 2 kriterier och för svår form 4 kriterier. Missbruk, abuse, försvinner Beroende, dependence, ersätts huvudsakligen med Addiction. - kommer bl.a. inkludera gambling, dvs spel (5 kriterier) Samtidigt pågår förändring ICD 10 till ICD 11

23 Samsjuklighet Beroende/missbruk + somatisk sjukdom/skada 60-tal diagnoser relaterade till alkohol Flest dödsfall: Skador/olycksfall Cancer Hjärt-kärlsjukdom Leversjukdomar

24 Alkoholens sjukdomsbörda: förlorade DALY:s Alkoholens gynnsamma effekter ca 3% av de skadliga

25 Samsjuklighet Beroende/missbruk + annan psykiatrisk diagnos Väl känt efter många stora undersökningar i befolkning, klinik: 3-9 ggr förhöjd risk för personer med missbruk, beroende att också drabbas av psykisk sjukdom. Kräver behandling samtidigt och i samverkan. Detta samarbete skall inte fördröjas, vilket betonats i Nationella riktlinjerna Denna samsjuklighet rör alla psykiska sjukdomar och personlighetsstörningar - kan medföra sämre förlopp, fr.a. om man inte identifierar och behandlar i samarbete.

26 Sammanfattning Riskbruk: - ingen entydig definition internationellt - intensivkonsumtion större risk för beroende än veckokonsumtion Diagnoser: I hälso- och sjukvården ICD 10: beroende, skadligt bruk - forskning psykiatrin DSM IV: beroende, missbruk Samsjuklighet: missbruk, beroende + andra diagnoser Det stora flertalet har begränsad problemtyngd: viktig konsekvens för behandlingsorganisationen

27 Fall 1: riskbruk 32-årig man söker vårdcentralen för sömnproblem; önskar sömntabletter - frisk f.ö. - välordnade förhållanden: sambo, polis, bostad Fyller i AUDIT-formuläret: 12 poäng - kort rådgivning (5-10 min): 1. intresserad av att prata om alkohol? 2. samband alkohol sömn 3. pröva minska ner på alkoholkonsumtionen Uppföljning efter en månad

28 Fall 2: skadligt bruk 45-årig kvinna med nyupptäckt högt blodtryck, besök hos distriktsläkare - f.ö. väsentligen frisk - gift, 3 barn, undersköterska Fyller i AUDIT-formuläret: 15 poäng - dricker 20 glas vin/vecka - utredning finner ingen annan orsak till högt blodtryck - intresserad av att prata om alkohol? - samband alkohol blodtryck - pröva minska ner på alkoholkonsumtionen Uppföljning efter en månad: blodtryck och alkoholkons (uppfyller inte kriterierna för DSM-alkoholmissbruk)

29 Fall 3: alkoholberoende 33-årig man genomgår hälsokontroll på företagshälsovården - väsentligen frisk - gift, inga barn, försäkringstjänsteman Fyller i AUDIT-formuläret: 22 poäng Förhöjt gamma-gt-värde - dricker 35 glas/vecka - intresserad av att prata om alkohol? - samband alkohol leverskada - föreslå hälsokontroll: tester/blodprov och feedback uppfyller 3 ICD-kriterier för beroende Uppföljning efter två veckor: leverprover och alkoholkons.

30 Fall 3: alkoholberoende 2: Fördjupad bedömning Hälsokoll Alkohol 3: a) Farmakologisk behandling b) Samtalsbehandling Guide till bättre alkoholvanor 1: Screening Kort intervention Vid utebliven förbättring: föreslå kontakt med beroendespecialist

31 En behandlingstrappa för alkoholsjukdomar Specialisttvård Generalistvård Farmakologisk behandling Motivationshöjande behandling Specialist behandling KBT, 12-steg Fördjupad bedömning Screening, kort rådgivning