Diagnoskriterier för drogrelaterade störningar gäller:

Transkript

1 Diagnoskriterier för drogrelaterade störningar gäller: ICD-10 (beroende, skadligt bruk) Alkohol Stimulantia Cannabis Kokain Stimulantia Hallucinogener Lösningsmedel Nikotin Opiater Sedativa/Hypnotika/Anxiolytika DSM-IV (beroende, missbruk) Alkohol Amfetamin Cannabis Kokain Koffein Hallucinogener Lösningsmedel Nikotin Opiater PCP Sedativa/Hypnotika/Anxiolytika

2 Viktigt att komma ihåg! Diagnos sätts av läkare eller kliniska psykologer men det behövs vanligen andra som tar in underlag för diagnoser genom strukturerad intervju eftersom de sällan hinner genomföra detta. Det kan vara sköterskor eller socionomer inom hälsovård och socialtjänst med särskild träning för detta. Det är angeläget att dessa aktörer kan tillämpa diagnostiska intervjuer, och talar samma språk om beroende respektive skadligt bruk/missbruk. Då ökar samsynen och förutsättningar för samarbete i individuell vårdplan.

3 Beroende enl. ICD-10 Tre eller flera av följande sex kriterier bör ha förekommit tillsammans under minst 1 månad eller, om det var kortare perioder än 1 månad, bör de ha uppträtt tillsammans upprepade gånger under en tolvmånadersperiod: 1. En stark önskan eller en känsla av tvång att ta drogen; 2. Svårigheter att kontrollera användning, tidpunkten, mängden eller att sluta; 3. Abstinensbesvär för den specifika drogen eller bruk av samma drog (eller likartad) för att lindra eller undvika abstinenssymptomen; 4. Toleransökning - behov av betydligt ökad mängd av drogen eller påtagligt minskad effekt vid fortsatt användning av samma mängd av drogen; 5. Tankemässig koncentration på användning av drogen d v s personen minskar eller slutar med viktiga aktiviteter p g a droganvändning; eller, att avsevärd tid går åt för att skaffa, inta eller att återhämta sig från effekterna av drogen; 6. Fortsatt droganvändning som visat sig genom att personen fortsätter att använda drogen trots klara bevis på skadliga konsekvenser (se F1x.1) om vilka personen är eller bör kunna förväntas vara medveten.

4 Skadligt bruk enl. ICD-10: Klarlagt att droganvändning är orsaken till (eller väsentligt bidragit till) fysisk eller psykisk skada, inklusive: försämrat omdöme eller dysfunktionellt beteende, som kan leda till: försämrad social funktions-förmåga och/eller negativa konsekvenser i relation till andra personer.

5 Fallbeskrivning 1 - Oscar, 29 år, har nyligen förlorat arbetet på grund av att han skällde ut sin chef. Oscar har tidigare bytt arbete ofta och har bland annat arbetat som bartender, affärsbiträde, cykelreparatör m.m. Ofta har anställningarna upphört på grund av oenigheter med de anställda eller arbetsledningen. - Oscar vet inte vad han vill arbeta med, han har tidigare studerat till undersköterska men ändrade sig och började studera till bilmekaniker istället men nu funderar han på att bli kock eller konstnär. - Oscar dricker alkohol och röker hasch. Han dricker på helgerna och ibland blir det ganska mycket. Det är under helgerna som han också röker. Ett par dagar i veckan tar han några starköl till middagen.

6 Fallbeskrivning 1, forts. - Oscar har blivit tagen av polisen på grund av fortkörning, rattfylleri (promille 1,3) och var även inblandad i ett slagsmål utanför en krog under en festkväll. Oscar säger att han tycker om spänning men att han ändå känner oro och ångest inför nya saker. - Han har dålig kontakt med sina föräldrar. Han har inte så många vänner eftersom han tycker att de klagar på hans humör. Han har inget fast förhållande nu men han har haft tre längre förhållanden. Alla tre har varit väldigt stormiga och slutligen har han bestämt sig för att det är lika bra att göra slut.

7 Vad har kommit fram? - Han är en 29-årig man som är arbetslös. - Han har svårt att hitta vad han vill arbeta med. - Han har häftigt humör som har påverkat arbetet, vänner, förhållanden med kvinnor och med föräldrarna. - Han dricker alkohol, ibland ganska mycket samt röker hasch. - Han har blivit tagen för rattfylleri (promille 1,3)

8 Fallbeskrivning 1 - summering Alkohol: Beroende Man kan anta ökad alkohol tolerans (1.3 promille). Inga andra beroendekriterier har kommit fram i fallbeskrivningen. Skadligt bruk/missbruk Rattfylla och slagsmål vid krogen som lett till polisingripande är minst två exempel på missbruk, och skadligt bruk som påverkar social funktion. JA (. alkoholrelaterade (Bråken med chefen behöver däremot inte vara Cannabis: Vi vet att han röker men har ingen kunskap om hur mycket eller konsekvenser. Vidare diagnostikutredning behövs.

9 Fallbeskrivning 1 samsjuklighet? Hans ständiga relationsproblem med alla i omgivningen (chef, arbetsledning och arbetskamrater, föräldrarna och tre förhållanden som slutat efter stormiga bråk), hans ombytlighet och rastlöshet, samt kombinationen av ångest och hetsig temperament (kolerisk) gör att man bör utreda personlighetsstörning.

10 Fallbeskrivning 2 - Lena, 38 år, är arbetslös och har inte haft något arbete på länge. Hon är aktuell hos socialtjänsten men p g a att hon dricker ofta har hon missat flera möten pga att hon har varit för onykter för att kunnat ta sig dit. Sitt senaste arbete förlorade hon på grund av att hon alltför ofta inte dök upp på arbetet. - Lena har en 10 år gammal son som är omhändertagen. - Hon säger att hon har försökt att sluta dricka men att hon mår så dåligt på morgonen så försöken misslyckas alltid. - Lena har inga intressen utan spenderar det mesta av sin tid till att sova eller dricka alkohol med några personer hon träffat på den lokala krogen. - På grund av bristen på inkomst har Lena den senaste tiden bott hos olika kompisar. Trots att situationen är som det är, försöker Lena se positivt på saker och ting.

11 Vad har kommit fram? - Hon är 38 år och har varit arbetslös under en längre tid. - Hon dricker ofta och tillräckligt mycket för att missa möten. - Hon har ett barn som är omhändertaget. - Hon har försökt att sluta men pga abstinensbesvär kan hon inte. - Hon spenderar mycket tid med att sova och dricka. - Hon har ingen bostad bor hos kompisar - ser ändå positivt på saker och ting.

12 Fallbeskrivning 2 - summering - Beroende Hon uppfyller minst tre kriterier enl. ICD 10 och minst tre, kanske fyra kriterier enl. DSM-IV: kontrollförlust, abstinensbesvär, att tiden går åt till drickande, samt att andra intressen har ersätts av drickande som central aktivitet. JA - Skadligt bruk/missbruk Hon uppfyller kriterium för missbruk, och skadligt bruk som påverkar social funktion: försummar sina förpliktelser p g a drickande. JA Vidare diagnostikutredning bör ändå göras, för att se bredden av problemet samt som ett pedagogisk hjälpmedel för Lena, d v s att hjälpa henne få insikt och äga problemet.

13 Fallbeskrivning 2 samsjuklighet? Nej, inga tecken på annan diagnos har kommit fram.

14 Fallbeskrivning 3 - Lisa, 27 år, bor fortfarande hos sina föräldrar och har inget arbete. Hon tycker att det är jobbigt att behöva bo med föräldrarna eftersom det ofta blir bråk på grund av hennes arbetslöshet. - Lisa festar mycket med sina vänner och går på krogen varje fredag och lördag, ibland blir det fler dagar än så. Ofta slutar det med att Lisa dricker för mycket och har svårt att kontrollera sina handlingar. Hon dricker sig ofta redlöst berusad och har ingen minnesbild av vad som har hänt. T ex har hon flera gånger vaknat upp hos olika personer utan att veta vem de är eller hur hon kom dit. - Trots det anses Lisa vara omtyckt av sina vänner för att hon är kul att umgås med. Många vänner har dock försvunnit eftersom de skaffat jobb och familj. - Lisa började studera för två år sedan till sjuksköterska men hoppade av utbildningen efter tre månader, nu vet hon inte vad hon vill arbeta med i framtiden.

15 Vad har kommit fram? - Hon är 27 år gammal, arbetslös och bor hos sina föräldrar. - Dricker ofta och mycket. - Hon har minnesluckor p g a alkohol som leder till oönskat beteende. - Hon är omtyckt men många av hennes vänner har gått vidare och bildat familj samt arbetar. - Hon vet inte vad hon vill arbeta med i framtiden.

16 Fallbeskrivning 3 - summering Beroende Hon antagligen uppfyller två kriterier: Ökad tolerans och kontrollförlust, men vi vet inte riktig. Detta räcker inte för att fastställa beroende. Skadligt bruk/missbruk Minnesluckor är kognitiva skador dvs hon uppfyller kriterier för skadligt bruk. JA Kan det vara ett alkoholberoende? Vidare diagnostikutredning behövs.

17 Fallbeskrivning 3 samsjuklighet? Hon uppvisar mognadsproblem men det är oklart om det kvalificerar för en störning. Bör utredas.

18 Diagnos betyder ej stämpling - Ordet diagnos kommer från grekiskans delad kunskap dvs ett gemensamt utforskande av ett problem av behandlare och patient/klient tillsammans. - God diagnostik sker därför i dialog ( delat ord = samtal) och bör ge individen ökat kunskap och därmed ökat makt över sin situation. - Använt på detta sätt diagnos i dialog har vi en av de mest verksamma motivationsmetoderna. ( 2007 ) Se exempelvis två studier från LVM-vård Gerdner (2004), Gerdner & Fridell

19 Vad är syftet med diagnostik? - Att fastställa tillståndet, så att man kan bestämma vidare insatser. - Att informera patienten/klienten så att han/hon förstår allvarlighetsgrad och ev. behov av vård. - Genom att använda sig av diagnoskriterier banar man vägen för klar kommunikation mellan alla som arbetar inom alkohol/drogområdet inkl. forskare.

20 Diagnostik ger individen kunskap om sina problem Kunskap ger makt empowerment Kliniska erfarenheter visar att individer efter väl genomförd diagnostik lättare tar till sig problemen lättare hanterar dessa känslomässigt t.ex. komma över skuld och skam kan formulera mer realistiska mål blir mer motiverade att genomgå behandling och fullfölja eftervård... samt gör egna livsval som förbättrar prognosen Se ex. Erickson, Carlton K. W.W. Norton & Company, New York 2007

21 God diagnostik kräver både rätt kompetens och rätt instrument Även erfarna kliniker missar diagnos utan strukturerade instrument. Detta gäller både missbruk och beroende, och psykiatrisk samsjuklighet. Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid alkoholoch drogproblem utan instrument är låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera det beroende som föreligger. - Se Kranzler m.fl. 1995, Muthén 1996

22 Tre instrument för beroendediagnos enl. DSM-IV / ICD-10 Gemensamt för alla tre Strukturerade intervjuer utförda av professionella samt krav på förkunskaper. ADDIS har fokus på alkohol och droger Det mest använda (används både inom socialtjänst och hälsovård). Ger diagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10. Inriktad på pedagogisk feedback av beroendediagnoser och förlopp. Flera specifika frågor för varje kriterium för god sensitivitet och specificitet. Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad (antal symptom). SCID och MINI vid bred psykiatrisk genomgång Båda har moduler för många psykiatriska problemområden. Båda ger diagnoser enligt DSM-IV (ej ICD-10). Modulerna inleds med nyckelfrågor som vid napp följs av flera. SCID Vanlig i forskning. Gyllene standard i psykiatrisk diagnostik. MINI liknar SCID men är kortare. Används inom psykiatrisk öppenvård. 22

23 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (2007) rekommenderar: att de diagnostiska kriterierna för beroende respektive missbruk/skadligt bruk (enligt ICD-10 respektive DSM- IV) används i utredningsarbetet. Generellt rekommenderas också att man i detta utredningsarbete använder strukturerade instrument som är validerade i ett svenskt sammanhang.

24 Validitetsstudier ADDIS: Internationell validering (SUDDS) visar god överensstämmelse med erfarna klinikers diagnoser & god test-retest-reliabilitet (Davis m fl 1992). Mkt god sensitivitet & specificitet (Hoffmann & Harrison 1996). Mycket god intern konsistens oberoende av etnicitet (Hoffmann & Hoffmann 2003). Svensk validering (alkoholfrågorna) visar god konstruktvaliditet, diskriminant validitet och intern konsistens, även specifikt på kriterienivå och separat för kön (Gerdner 2009). Studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande) SCID: Betraktas internationellt som gyllene standard för psykiatriska diagnoser (Sheenan m fl 1997). Studier med fokus på specifika diagnoser visar god interbedömarreliabilitet (Segal m fl 1993,1994,1995; Strakowski m fl 1993,1995; Stukenberg m fl 1990). För substansberoende: högre validitet än klinisk intervju (Krantzler m fl 1995). För personlighetsstörningar (DSM-III-R) se First m fl (1995). Svensk validering saknas. Studie om sensitivitet/specificitet pågår (Gerdner kommande) MINI Internationell validering: God överensstämmelse med SCID resp. CIDI. God interbedömar-reliabilitet och test-retest för både livstids- och aktuell prevalens, men sämre för de allvarligaste störningarna (psykoser & mani)(sheenan m fl 1997; Lecrubier m fl 1997). Svensk validering saknas

25 Oetiskt att behandla utan att veta vad man behandlar Att underlåta diagnostisering innebär: risk för felbehandling risk att försena adekvat hjälp fel användning av begränsade resurser. Viktigt för forskning om insatsernas utfall och effekt. All sådan forskning blir meningslös om man inte vet vad man behandlar. Missbruks- och beroendevård som underlåter diagnostik kan därför knappast vara evidensbaserad*. - *Gerdner