Långtidsförloppet vid missbruk och beroende. Vad vet vi? Göran Nordström

Transkript

1 Långtidsförloppet vid missbruk och beroende. Vad vet vi? Göran Nordström

2 Långtidsförloppet vid missbruk och beroende kännetecknas av - sociala problem (arbete, familj, relationer, kriminalitet) - ökad sjuklighet och dödlighet men den individuella variationen är stor

3 En gång alkoholist alltid alkoholist Kontrollerat drickande är möjligt också för tidigare alkoholberoende Alla heroinister började med hasch Bara ett fåtal som prövar hasch går över till riktigt tunga droger

4 Varför intressera sig för långtidsförloppet vid missbruk och beroende? Missbruk och beroende medför stora problem, mycket lidande och höga kostnader Vet vi mer om förloppet och om vad som styr eller påverkar det kan vi bättre planera och genomföra insatser vad gäller både förebyggande och behandling

5 Att förutsäga ett förlopp

6 Att förutsäga ett förlopp

7 Hur kan man få kunskap om långtidsförloppet? - Patienter / klienter hur det gått på sikt? - Undersökningar av normalbefolkning - Uppföljningar av behandlade - Prospektiv, longitudinell eller retrospektiv design

8 Att skaffa kunskap om långtidsförloppet svårigheter - Kulturbundna skillnader - Kunskapen med nödvändighet föråldrad

9 Alkoholkonsumtion i Sverige (liter ren alkohol per vuxen invånare och år) 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 Konsumtion 2,0 1,0 0,0

10 Att skaffa kunskap om långtidsförloppet svårigheter - Praktiska problem följa människor under lång tid; bortfall; kräver uthållighet och pengar - Selektion vad betyder urvalet för giltigheten av de resultat man får? - Tillförlitlighet rapporterar och minns människor sanningsenligt?

11 Långtidsförloppet alkohol - Befolkningsstudier - Dawson (2000) - NLAES (1997) - NESARC (2004) - Kohortstudier - Vaillant: Core city resp College sample (1996, 2003) - Öjesjö: Lundbystudien (1982, 2000) - Undersökningar av kliniska populationer - Nordström & Berglund (1987, 2004) - Mann m fl (2005) - Gual m fl (2009)

12 Långtidsförloppet alkohol. Befolkningsstudier 10-15% av män och 3-5% av kvinnor utvecklar kroniskt beroende Beroende relaterat till ökad dödlighet Beroende vanligare hos yngre (i amerikanska studier)

13 Långtidsförloppet alkohol. Befolkningsstudier Beroende året före undersökningen hos mindredel av dem som någon gång varit beroende Perioder med beroende omväxlar med icke-beroende Många som förbättras gör det utan behandlingskontakt En del tycks kunna återuppta kontrollerat drickande

14 Långtidsförloppet alkohol Andra studier pekar på: kroniskt förlopp hos betydande andel ökad dödlighet vid beroende ökad sjuklighet somatiskt och psykiatriskt varken beroende eller missbruk behöver vara stabila över tid kontrollerat drickande främst vid lägre svårighetsgrad av missbruket förbättring ofta utan behandlingskontakt

15 Långtidsförloppet alkohol. Vaillants och Öjesjös (Lundby) studier Longitudinella studier samma individer undersökta vid upprepade tillfällen Core city kontrollgrupp ungdomsbrottslighet uppföljning 60 år. N = 150 (33% av ursprungsgruppen) College sample studie av personlighetsutveckling uppföljning 60 år. N = 55 (21% av ursprungsgruppen) Lundby epidemiologisk undersökning av totalbefolkning 41 alkoholister följda 40 år

16 Långtidsförloppet alkohol. Vaillants och Öjesjös (Lundby) studier Core city kroniskt förlopp 14% hög dödlighet bland beroende College sample kroniskt förlopp 12% hög dödlighet bland beroende Lundby risk för beroende / missbruk 10-20% hög dödlighet

17 Långtidsförloppet alkohol. Vaillants och Öjesjös (Lundby) studier Vaillant kontrollerat drickande förekommer helnykterhet stabilast förbättring utan behandling vanligt; AA Öjesjö helnykterhet dominerar bland dem som brutit sitt missbruk; 40% bröt missbruket behandling vanligt men inte nödvändigt för förbättring

18 Långtidsförloppet alkohol. Långtidsuppföljning klinikpopulation (Nordström, Berglund 1987) 1312 manliga alkoholister. Studien: N = år efter första vårdtillfället var 2/3 av socialt fungerande, tidigare alkoholberoende patienter fria från missbruk Både helnykterhet och minskat drickande rapporterades Olika förlopp vid olika typer av alkoholberoende?

19 Långtidsförloppet alkohol. Långtidsuppföljning klinikpopulation (Nordström, Berglund 1987) Kontrollerat drickande främst hos socialt stabila utan personlighetsstörning; mindre svårt missbruk Åldrande samband med minskat drickande Hälften av dem som förbättrats hade gjort det utan direkt samband med behandling Uppföljning ytterligare 15 år senare stabila mönster; fler hade förbättrats (Nordström, Berglund 2004)

20 Långtidsförloppet alkohol. Långtidsuppföljning klinikpopulation (Nordström, Berglund 1987, 2004) Standardiserade bedömningar vid första vårdtillfället Ingenting förutsade om det skulle gå bra eller dåligt Prognosbedömningar i journalen inget samband med hur det gick på lång sikt

21 Långtidsförloppet alkohol. Långtidsuppföljningar klinikpopulationer (Gual m fl, 2009, Mann m fl 2005) Gual: 20-årsuppföljning; prospektiv; återkommande bedömningar Både män och kvinnor. N=850 Mann: 16-årsuppföljning. N=96 Hög dödlighet, relaterad till kroniskt beroende Helnykterhet stabilt, relaterat till gott fungerande Kontrollerat drickande instabilt, sämre förlopp Kvinnor bättre förlopp

22 Vad är kontrollerat drickande? Nordström & Berglund Låg alkoholkonsumtion + inga konsekvenser eller symptom 5-50 drinkar per månad (genomsnitt 25) 0-28 alkoholfria dagar per månad (genomsnitt 19) Gual <5 drinkar per dag, högst 6 dagar per vecka

23 Långtidsförloppet alkohol. Orsaker till förbättring Negativa sociala konsekvenser polisingripande, ekonomi, förlust av arbete Ändrade livsomständigheter partner, barn, arbete Krav / stöd från anhöriga och närstående Negativa hälsoeffekter Religiösa upplevelser Behandling, Länkarna, AA

24 Långtidsförloppet alkohol. Orsaker till förbättring Negativa sociala konsekvenser, behandling tidigt Negativa hälsoeffekter senare Ny gemenskap när man förlorat det man eventuellt byggt upp

25 Långtidsförloppet alkohol. Orsaker till förbättring Att behöva ta ansvar krav på fungerande i en ny eller förändrad roll Att nå botten hit bottom

26 Långtidsförloppet alkohol. Vad vet vi inte eller inte tillräckligt? Förloppet för kvinnor Etnicitet data nästan bara från amerikanska studier Blandmissbruk Samsjuklighet sannolikt mycket vanligare troligen sämre förlopp, ökad dödlighet (Mattisson m fl, manuskript 2010)

27 Långtidsförloppet alkohol. Behandlingsuppföljningar Få långtidsuppföljningar, inga RCT. Vad är behandling? Olika behandling olika urval Behandling verksam ingen enskild metod genomgående bäst Bättre resultat för kvinnor? (Moos 2006, Gual 2009)

28 Långtidsförloppet alkohol. Sammanfattning Negativt förlopp för många Lägre svårighetsgrad mer variabelt förlopp Förbättring med eller utan behandling Helnykterhet mest stabil anpassning för beroende Det går inte att tidigt förutsäga hur det kommer att gå i det enskilda fallet Det går inte att räkna ut vilken intervention som kan ha långsiktig effekt i det enskilda fallet

29 Långtidsförloppet narkotika. Lee Robins (1970-tal) uppföljning av Vietnamveteraner Vaillant (1973) 100 behandlade heroinister; 20 år Hser (1993) 581 behandlade heroinister; 24 år Goldstein (1995) 1019 heroinister från metadonprogram; 22 år Hser (2008) 1797 missbrukare av heroin, kokain eller meth; 10 år

30 Långtidsförloppet narkotika. Uppföljningar av Vietnamveteraner (Robins) visade: Många hade använt heroin Vid uppföljning 1-2 decennier senare fortsatte ett mindretal använda drogen De som slutat hade i allmänhet gjort det utan hjälp av behandling

31 Långtidsförloppet narkotika. Uppföljningar av behandlade heroinister visar: Hög dödlighet (25-50% efter år) Högt bortfall 20-30% stabilt drogfria (?) Betydelsen av metadonbehandling fängelsevistelse eller övervakning

32 Långtidsförloppet narkotika. Heroin, kokain och metamfetamin (Hser, 2008) Längre tid från debut till drogfrihet för missbrukare av heroin i jämförelse med kokain eller meth Lång tid från debut till första behandlingskontakt Tidig debut sämre prognos

33 Långtidsförloppet narkotika. I brist på långtidsuppföljningar Cannabis och psykos motsägelsefullt Cannabis och kognitiv dysfunktion motsägelsefullt - långvarigt, pågående missbruk leder till försämring av minne och uppmärksamhet (Solowij m fl, 2002) - mätbara förändringar reversibla (Pope m fl, 2001) - försämrat fungerande studier, ekonomi, socialt, livstillfredsställelse (Fergusson & Boden, 2008) - inga stora skillnader efter avslutat missbruk (Lyons m fl, 2004) Cannabis, psykos och kognitiv dysfunktion motsägelsefullt

34 Långtidsförloppet narkotika. I brist på långtidsuppföljningar Ecstasy och depression mycket osäkert Narkotika och somatisk sjuklighet Heroin dödlighet, hepatit, HIV Cannabis luftvägssjukdomar Centralstimulantia hjärt-kärlsjukdomar, neurologiska skador

35 Långtidsförloppet narkotika. Sammanfattning Generellt stora sociala problem och hälsorisker Långdraget eller kroniskt förlopp vanligt Tidig debut prognostiskt ogynnsamt Medicinska behandlingsmöjligheter begränsade Förbättring med eller utan behandling Heroin svårt beroende, hög dödlighet. Substitutionsbehandling bäst resultat Många frågetecken kvarstår när det gäller cannabis

36 Läkemedelsmissbruk Långtidsanvändande av bensodiazepiner skadliga effekter på hjärnan? Två metaanalyser från 2004 och 2005 talar för risk för långvarig kognitiv dysfunktion En studie (2007) av äldre med kroniskt användande visade begränsade tecken på negativa kognitiva effekter

37 Tvångsvård och långtidsförloppet. Tvångsvård kan ha lika god effekt som frivillig vård men kopplingen till eftervård fungerar inte alltid Selektion sämre prognos för tvångsvårdade Randomiserade studier finns inte Det finns andra argument för tvångsvård och andra tänkbara sätt att bedöma effekt

38 Långtidsförloppet vid missbruk och beroende. Olika sätt att se förloppet Karriär utveckling genom olika stadier där en vändpunkt föregår förbättring Natural history sjukdomsförlopp Förloppet sammansatt och skiftande påverkat av genetik, kön, personlighet, psykisk hälsa, social klass, sociala roller och samspelsmönster, tillgänglighet av alkohol och droger, drogeffekter, behandlingsutbud, lagstiftning

39 Långtidsförloppet vid missbruk och beroende. Fakta och slutsatser. Forskningsresultat på gruppnivå är en sak vad som är av betydelse i en enskild människas liv är en annan sak Alla förklaringar av komplexa förlopp är förenklingar varje behandlingssituation är unik

40 Nyttan av kunskap om långtidsförloppet Gruppnivå missbruk och beroende medför allvarliga medicinska och sociala komplikationer. Understryker behovet av preventiva åtgärder Individnivå svårt att förutsäga hur det ska gå och vad som kan hjälpa. Förståelse för individuell variation kan mildra tvärsäkerhet och skydda mot desillusion

41 "Om jag vill lyckas föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är just nu... Sören Kierkegaard