Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar

Transkript

1 1 av :22 Startsida Styrelse Lokalförening Medlem Utbilningar Terapeuter Handledare Litteratur Arkiv Länkar Insomnia Ett område inom sömnforskningen som har rönt stor uppmärksamhet under de senaste tio åren är insomnia (sömnlöshet). Insomnia beskrivs vanligen som bestående av tre kännetecken: (1) subjektiva sömnbesvär, (2) negativa dagtidssymtom och (3) obehag eller funktionsbegränsning i någon viktig del av livet. För den drabbade kan det handla om svårigheter att somna på kvällen samt flera och varaktiga uppvaknanden under natten. Det är dock viktigt att understryka att den subjektiva upplevelsen av bristfällig eller otillräcklig sömn inte behöver vara bekräftad av objektiva fynd, t.ex. via en sömnregistrering i ett sömnlaboratorium. För den drabbade kan problemen även visa sig i form av trötthet, sömnighet, oro och nedstämdhet under dagen samt funktionsnedsättning inom viktiga områden i livet. Långvarig insomnia brukar definieras som att de olika besvären ska ha varat mer än 1 3 månader. Insomnia kan vara ett symptom på en somatisk eller psykiatrisk störning (cirka 2/3 av samtliga fall) men även ett problem utan andra störningar (cirka 1/3 av samtliga fall). Insomnia är ett mycket vanligt tillstånd och drabbar i princip alla människor någon gång under livet. Forskning visar att 95 % av allmänbefolkningen drabbas av en tillfällig episod av insomnia under livet. Långvarig insomnia är mindre vanligt men brukar ändå rapporteras av 4 7 % i en allmänbefolkning vilket gör tillståndet till den vanligaste sömnstörningen. Tillståndet resulterar inte bara i negativa konsekvenser för den drabbade utan även i effekter på ett samhälleligt plan, t.ex. ökad vårdkonsumtion, högre arbetsfrånvaro, ökad risk för olyckor samt minskad produktivitet i arbetet. Insomnia utgör sålunda ett stort hälsoproblem över hela världen. Psykologi och insomnia: Vad säger forskningen? Utvecklingen av insomnia är en komplex men till stora delar okänd process. Enligt en relativt vedertagen uppfattning över hur insomnia utvecklas över tid föreslås att vissa faktorer gör en individ sårbar för att utveckla insomnia, såsom en genetisk sårbarhet för lättstörd sömn. Vidare menas att andra faktorer är relaterade till uppkomsten av insomnia. Många gånger sammanfaller uppkomsten av insomnia med stressande händelser, men även med medicinska, neurologiska och psykologiska besvär samt med alkoholberoende och andra störningar. Slutligen poängteras ofta att andra faktorer bidrar till att insomnia vidmakthålls. Forskning visar att när insomnia har utvecklats till ett långvarigt och handikappande tillstånd har psykologiska mekanismer stor betydelse som vidmakthållande faktorer (Espie, 2002; Harvey, 2002; Lundh & Broman, 2000; Morin, 1993). Arbetet med att identifiera faktorer som bidrar till att insomnia vidmakthålls är viktigt för att kunna forma en teoretisk modell över insomnia men även för att kunna behandla individer med insomnia på ett effektivt sätt. En rad psykologiska faktorer har kunnat läggas till listan över faktorer som vidmakthåller insomnia. Bland dessa kan nämnas uppmärksamhet, sömnvanor, betingning, psykologiskt

2 2 av :22 obehag, negativa föreställningar om sömn, arousal samt oro. Identifieringen av sådana faktorer har lett till att flera modeller har införlivat psykologiska mekanismer som viktiga komponenter i vidmakthållandet av insomnia (Espie, 2002; Harvey, 2002; Lundh & Broman, 2000; Morin, 1993). Generellt kan man säga att dessa modeller betraktar utvecklingen från akut till långvarig insomnia som en gradvis process och att insomnia kan ses som ett multidimensionellt problem där olika faktorer samverkar och påverkar insomnia. Förutom att förståelsen av långvarig insomnia har finslipats under åren har arbetet med att identifiera mekanismer som vidmakthåller insomnia resulterat i att effektiva behandlingsformer har kunnat utvecklas. Forskning visar att en typ av psykologisk behandling, kognitiv beteendeterapi (KBT), kan betraktas som förstavalsbehandling för patienter med långvarig insomnia. KBT för insomnia kan beskrivas som en kortvarig behandling med vanligtvis 8 10 sessioner. KBT metoder fokuserar primärt på faktorer som kan vidmakthålla sömnlösheten, och de syftar oftast till att förändra icke fungerande sömnvanor, sömnrelaterade föreställningar och negativa tankar om sömn, minska arousal, och informera patienten om god sömnhygien. Flera översiktsartiklar pekar på att KBT ger tillförlitliga och varaktiga förbättringar av sömnmönstret hos patienter med kronisk insomnia. Drygt 80 % blir bättre efter KBT behandling och 50 % av patienterna som genomgår KBT blir kliniskt förbättrade. De positiva effekterna av KBT har kunnat dokumenteras flera år efter behandling och blir snarast ännu bättre över tid. Dessutom rankas KBT som en mer tilltalande behandling av patienter i jämförelse med farmaka. Psykologiska mekanismer i utvecklingen av insomnia och tidig KBT-behandling Forskning på insomnia har således lett till flera framsteg. För det första har kunskapen om och förståelsen för hur insomnia vidmakthålls växt. För det andra har ett behandlingsalternativ, KBT, visat sig vara en effektiv metod för individer med långvarig insomnia. Däremot är kunskapen på andra områden bristfällig. Det gäller framför allt om psykologiska mekanismer påverkar den tidiga utvecklingen av insomnia och om KBT är en effektiv behandling även som en tidig intervention. Även om KBT har visat sig vara effektiv vid långvarig insomnia finns det i dagsläget ingen kunskap om dess effektivitet i den tidiga utvecklingen av insomnia. Om KBT även skulle vara effektiv som tidig behandling skulle det kunna innebära att utvecklingen mot långvarig insomnia kunde hindras i ett tidigt skede och att de negativa konsekvenser för samhälle och individ som uppkommer om insomnia utvecklas till ett långvarigt tillstånd kunde minskas. Rent praktiskt skulle det i slutändan kunna innebära att KBT skulle kunna användas i sådana miljöer som individer med tidig insomnia söker sig till för bedömning och behandling, såsom primärvård och företagshälsovård. För att kunna utveckla och testa tidiga behandlingsformer för individer med en kort historia av insomnia behövs kunskap om vad det är som påverkar utvecklingen av insomnia i ett tidigt skede. Det är särskilt avgörande att ha information om vilka faktorer som bidrar till uppkomsten av en episod av insomnia och vilka faktorer som styr den tidiga utvecklingen av insomnia. Sådan kunskap är i dagsläget nästan obefintlig. I kombination med utvecklingen av effektiva behandlingsformer i ett tidigt skede av insomnia behövs således även kunskap om hur specifika mekanismer påverkar insomnia i ett initialt skede. Sådan kunskap kan dels ge information om och hur olika mekanismer påverkar insomnia i ett tidigt skede och dels styra arbetet med att ta fram behandlingsformer som kan bryta utvecklingen mot långvarig insomnia. Min avhandling Insomnia: Psychological Mechanisms and Early Intervention A Cognitive Behavioral Perspective fokuserade således på den roll som psykologiska mekanismer spelar tidigt i utvecklingen av insomnia samt på effekten av kognitiv beteendeterapi i grupp som en tidig behandling. Avhandlingen bestod av fyra studier. Syftet med studie I var att undersöka om ångest och depression kan kopplas till insomnia men framför allt till om ångest och depression är relaterade till utvecklingen av en ny episod av insomnia. Studien var en undersökning i allmänbefolkningen där ett slumpmässigt urval av individer

3 y sida 2 3 av :22 besvarade ett antal instrument vid två tillfällen: en första mätning och en uppföljning efter 1 år. För de deltagare som besvarade formulären vid båda tillfällena studerades sambanden mellan å ena sidan ångest samt depression och å andra sidan existerande insomnia samt ny insomnia. Resultaten visade att 11 % uppfyllde kriterier för insomnia och att hög ångest och hög depression var relaterade till insomnia. Dessutom påvisades att 7 % hade utvecklat en ny episod av insomnia vid uppföljningen och att hög ångest och hög depression var relaterade till utvecklingen av en ny episod av insomnia. Generellt var ångest den faktor som hade starkast förklaringsvärde. Som en helhet visade studien att både ångest och depression är relaterade till insomnia och till utvecklingen av insomnia. Studie II var upplagd för att undersöka om den roll som sömnrelaterad oro spelar för insomnia förändras över tid. Studien var en del av en behandlingsstudie (studie III) och 136 individer med tidig insomnia (3 12 månader) ingick. Deltagarna delades in i två grupper efter hur lång tid de hade varit drabbade av insomnia: kort historia (3 7 månader) och lång historia (>7 12 månader). Sömnrelaterad oro mättes med två egenutvecklade skalor (oro kring sömnlöshet och oro kring framtida hälsa) och sömn bedömdes med hjälp av sömndagböcker som deltagarna fyllde i under en vecka. Resultaten visade att för deltagarna med kort historia av insomnia påvisades inga signifikanta samband mellan oro och upplevd sömn. Däremot visade fynden från gruppen med lång historia av insomnia att det fanns signifikanta samband mellan oro och upplevd sömn. Resultaten visade vidare att historia av insomnia (kort lång) kunde förklara sambanden mellan oro kring sömnlöshet och upplevd sömn. Oro kring sömnlöshet hade ett relativt starkt förklaringsvärde för de tre måtten på upplevd sömn. Däremot kunde historia av insomnia inte förklara sambanden mellan oro kring framtida hälsa och upplevd sömn. Sammanfattningsvis visade studie II att rollen som sömnrelaterad oro spelar för sömn förändras över tid i utvecklingen av insomnia. Syftet med studie III var att jämföra effekterna av två tidiga interventioner för insomnia: KBT i grupp och ett självhjälpspaket. I studien ingick 136 individer med tidig insomnia (3 12 månader) och deltagarna besvarade olika instrument vid en första mätning och vid en uppföljning 1 år efter interventionerna. Hälften av deltagarna randomiserades till KBT i grupp och den andra hälften till ett självhjälpspaket. De som genomgick KBT träffades vid sju tillfällen á två timmar i mindre grupper med en psykolog som terapeut. Metoder som användes var primärt avslappning, strategier för att hantera oro och negativt tänkande samt strategier för att förbättra sömnvanor. De som erbjöds ett självhjälpspaket tilldelades ett informationsprogram som fokuserade på allmänna strategier för att hantera insomnia. Resultaten vid 1 årsuppföljningen visade att KBT gruppen (23 % minskning), i jämförelse med gruppen som tilldelades ett självhjälpspaket (8 % minskning), hade en signifikant större minskning av negativt tänkande kring sömn. KBT gruppen hade även en signifikant större minskning av olika symtom under dagen jämfört med gruppen som tilldelades ett självhjälpspaket. Vidare hade KBT gruppen en signifikant större förbättring på de fem sömnmått som studerades: tid för insomning, tid för uppvaknanden, total sovtid, sömnkvalité och sömneffektivitet. Slutligen undersöktes andelen i de två grupperna som hade uppnått en klar klinisk förbättring vid 1 årsuppföljningen. Resultaten visade att signifikant fler i KBT gruppen (34 50 %), jämfört med gruppen med självhjälpspaket (11 21 %), hade nått en klar klinisk förbättring. Som en helhet visade studie III att kognitiv beteendeterapi är en effektiv behandling för individer med tidig insomnia. Studie IV var upplagd för att undersöka om negativt tänkande kring sömn, och en minskning av sådant tänkande, har ett samband med kliniska förbättringar 1 år efter KBT behandling. Studien var en del av en behandlingsstudie (studie III) med en första mätning och en 1 årsuppföljning. I studien ingick de 64 deltagare som hade genomgått KBT behandling i grupp från studie III. Resultaten visade generellt att negativt tänkande kring sömn inte hade ett samband med förbättringar på sömn och dagtidssymtom. Däremot påvisades ett samband mellan negativt tänkande kring sömn och två utfallsmått på klinisk förbättring (sömneffektivitet och sömnighet). Resultaten visade vidare att en minskning av negativt tänkande kring sömn inte hade ett samband med kliniska förbättringar på sömn (med undantag för sömnkvalité), medan en sådan minskning konsekvent var kopplat till symtom under dagen. Det gällde

4 y sida 2 4 av :22 följande utfallsmått på dagtidssymtom: trötthet, sömnighet, koncentrationsproblem, funktionsproblem, stress och kroppslig överaktivitet. Sammanfattningsvis visade studie IV att negativt tänkande kring sömn inte hade ett samband med förbättringar på sömn 1 år efter KBT behandling. Däremot påvisades samband mellan en minskning av negativt tänkande kring sömn och kliniska förbättringar på dagtidssymtom. Sammanfattning av avhandlingen Min avhandling fokuserade på den roll som psykologiska mekanismer spelar på ett tidigt stadium i utvecklingen av insomnia. Dessutom undersöktes effekterna av tidiga interventioner för individer med tidig insomnia. Resultaten visade att ångest, och till viss del depression, hade ett samband med utvecklingen av insomnia. Vidare påvisades att sömnrelaterad oro var kopplat till insomnia och dess utveckling bland individer där insomnia redan utvecklats. Resultaten visade även att KBT är en effektiv behandlingsform för individer med tidig insomnia. Slutligen påvisades att negativt tänkande kring sömn har ett samband med hur individer med tidig insomnia mår under dagen men ett svagare förhållande med hur sådana individer sover under natten. Sammanfattningsvis spelar psykologiska mekanismer en viktig roll i utvecklingen av insomnia och kognitiv beteendeterapi är en effektiv behandling vid tidig insomnia. Implikationer för framtiden Resultaten från denna avhandling har betydelse för förståelsen av insomnia. Mer specifikt bidrar avhandlingen med ökad kunskap om hur psykologiska mekanismer påverkar utvecklingen av insomnia. Det innebär att resultaten kan ge en första inblick i ett område som tidigare inte har utforskats. Medan tidigare forskning framför allt har fokuserat på den roll som psykologiska mekanismer spelar vid långvarig insomnia undersöktes i denna avhandling hur sådana mekanismer påverkar utvecklingen av tidig insomnia. För att förstå hur insomnia utvecklas över tid och för att kunna behandla insomnia i ett tidigt skede behövs mer information om vad som händer vid insomnia i ett tidigt stadium. Denna avhandling var bara ett första steg i en sådan riktning. Framtida forskning kommer förhoppningsvis att kunna belysa detta område vidare. Sådan forskning kan fokusera på att undersöka faktorer som påverkar den tidiga utvecklingen av insomnia samt på faktorer som vidmakthåller insomnia. Denna avhandling kan även ge en ökad förståelse för hur tidig behandling av insomnia kan utvecklas och förbättras. Kliniska implikationer kan vara att mer specifikt utveckla metoder som kan minska den påverkan som ångest, depression och sömnrelaterad oro har i utvecklingen av insomnia. Dessutom kan verktyg tas fram och användas som kan minska det negativa inflytande som negativt tänkande kring sömn har på hur individer med insomnia mår under dagen. Sådana metoder och verktyg kan i slutändan leda till att olika former av behandling vid insomnia kan göras än mer effektiva. Litteratur Espie, C.A. (2002). Insomnia: Conceptual issues in the development, persistence, and treatment of sleep disorder in adults. Annual Review of Psychology, 53, Harvey, A.G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40,

5 5 av :22 Jansson, M. (2005). Insomnia: Psychological mechanisms and early intervention. A cognitivebehavioral perspective. Doctoral dissertation. Örebro University, Sweden. Lundh, L.G., & Broman, J.E. (2000). Insomnia as an interaction between sleep interfering and sleep interpreting processes. Journal of Psychosomatic Research, 49, Morin, C.M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. New York: Guilford Publications. Markus Jansson, leg. psykolog & filosofie doktor i psykologi Universitetssjukhuset Örebro & Örebro Universitet

6 6 av :22

7 7 av :22

8 8 av :22

9 9 av :22