Palliativ vård vid olika diagnoser

Transkript

1 Palliativ vård vid olika diagnoser likheter och olikheter Professor Peter Strang Överläkare, professor Sthlms sjukhem och Karolinska institutet Professor P Strang

2 Cancer den fruktade diagnosen Historiskt sett har cancer varit den fruktade sjukdomen, det värsta Tidigare fanns skäl att se det så, vid spridd cancer hade man Svår smärta fick dålig hjälp Stor trötthet Ångest, nedstämdhet Andnöd

3 Den palliativa vården Utvecklades utgående från cancerpatientens sjukdom och behov Har lett till att vi idag är Bra på fysiska symtom (smärta mm.) Ganska bra på psykosociala frågor Inte så bra på existentiella frågor

4 Symtom hos den svårt sjuka cancerpatienten (Teunissen S et al: J Pain Symptom Management 2007; 34: ) Vid spridd cancersjukdom (n> ) Smärta >70% Fatigue >70% Matleda >50% Oro, ångest 30-50% Nedstämdhet 39% Förstoppning 37% Dyspné 35% Illamående 31%

5 Hur är det vid andra sjukdomar? Sena stadier av t.ex. KOL Hjärtsvikt ALS Demens Njursvikt med mera

6 KOL i sena stadier en palliativ sjukdom! En sjukdom med hög dödlighet >2500/ år Inte enbart en lungsjukdom Omfattande konsekvenser Stort palliativt behov både fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt!

7 KOL fysiska problem Lungproblem Övriga problem, bl.a. Hosta, slem Tung andning, dyspné Lufthunger, andnöd Akuta skov / försämringar med lunginflammationer Trött och svag Matleda, låg BMI kakexi med muskelförlust Påtaglig risk för osteoporos Smärta Ökad risk för blodproppar Risk för kärlkramp och hjärtsvikt

8 KOL- psykiska problem Nedstämdhet Oro, ångest Sömnproblem Risk för förvirring (konfusion)

9 KOL sociala problem Stora begränsningar i vardagen Hur komma ut med 6 liter syrgas och ben som inte bär? Tung börda för närstående

10 KOL den existentiella dimensionen Skuldfrågor Mening meningslöshet Dödsångest de flesta tror själva att de inte kommer att överleva 1 år men ingen pratar om det

11 Svår hjärtsvikt Cirka med symtomgivande hjärtsvikt (NYHA klass II-IV) Vid svår hjärtsvikt är prognosen dålig (hög dödlighet) Dessutom cirka med ickesymtomgivande hjärtsvikt (NYHA I) Även vid NYHA klass I har patienten närmare 5% risk att dö en plötslig hjärtdöd det närmaste året!

12 Symtom vid svår hjärtsvikt Andfåddhet i vila eller vid ansträngning Trötthet Nattlig hosta Nattlig dyspné Nykturi (kissar mkt nattetid) Aptitlöshet samt illamående Hjärtkakexi (minskad muskelmassa, avmagring) Nedstämdhet och oro Dödsångest (hjärtat är mkt existentiellt!) Symtom såsom koncentrationssvårigheter (förvirring) Smärtor underskattas ofta bröstet, ryggen Även buksmärtor (svullen lever, svullen tarmslemhinna) 12

13 Får man ge smärtstillande vid bröstsmärtor? Tidigare kontroversiellt: får man behandla bröstsmärtor/ kärlkrampssmärtor med smärtstillande?? Läkemedelsverket 2006:1 (sid 15): Palliativ omvårdnad Samma synsätt som genomsyrar god palliativ cancervård bör också omfatta palliativa hjärtsviktsvården..// Detta kan innebära reducerad eller avslutad basbehandling och insättning av symtomlindrande läkemedel som morfin, bensodiazepiner, diuretika och oxygen

14 Svår smärta vid hjärtsvikt Man 75 år, svår hjärtsvikt (tidigare flera infarkter) Mkt sjuk, vill inte mer tillbaka till sjukhuset Ansluts till ASIH: Huvudproblem: svår smärta, plågsamt, skapar oro Initialt: morfin vid behov Mot slutet: ont dygnet runt smärtpump Blev helt smärtfri, lugn och klar i huvudet Avled stilla i hemmet efter 6 lugna, smärtfria veckor

15 Cancer, KOL, hjärtsvikt vilket är värst? Studie: Pantilat S et al. J Hospital Med 2012 (e-pub) Mätning vid akut inskrivning och 2v efter utskrivning Vid inskrivning: ingen stor skillnad mellan grupperna: 64% hade 2 eller fler medelsvåra-svåra symtom! Oro, ångest 62% Smärta 54% Dyspné 53%

16 Forts: Studie: Pantilat S et al. J Hospital Med 2012 (e-pub) Mätning 2v efter utskrivning: KOL patienterna (jämfört med cancer och hjärtsvikts pat) hade mer kvarvarande Smärta 54% (p<0.001) Dyspné 45% (p=0,05) Total symtombörda 55% (p<0.001) Motsv. siffror vid cancer: Smärta 22% Dyspné 16% Total symtombörda 16% Vid KOL dessutom ökad risk för nedstämdhet

17 KOL, akut inläggning och nedstämdhet (Ng T, et al: Arch Intern Med 2007; 167: 60-67) Nästan 400 KOL pat följdes efter akut inläggning 44% var nedstämda vid inläggningen (HAD skalan>8) Nedstämdheten hade statistiskt samband med: 1. Lägre fysisk aktivitet 2. Längre vårdtid på sjukhus 3. Fler och värre fysiska symtom 4. Ökad dödlighet närmaste året också när man tog hänsyn till andra samtidiga sjukdomar och sociala faktorer!!

18 Hjärtsvikt och nedstämdhet Nedstämdhet (depression) Plågsamt tillstånd Underdiagnosticerat och underbehandlat Kliniskt nedstämda patienter: 4 ggr högre risk att dö inom 2 år! (Murberg T et al, J Psychiatr Med 1999; 29: ) Nyare studier stöder detta (Farsure-Smith N et al. Can J Psychiatr 2006; 51: ) Tricykliska skall undvikas (belastning för hjärtat) SSRI (Cipramil, Zoloft osv) + bensodiazepiner funkar

19 Nedstämdhet och cancer då? Rosenstein D. Dialogues in Neuroscience 2011; vol 13 (1)(e-pub): omfattande översiktsstudie 15-50% är nedstämda i någon grad 5-20% har påtagliga besvär Delvis normal reaktion på döendet men skapar också onödigt lidande nedstämda patienter upplever mer fysiska symtom har sämre livskvalitet mer självmordtankar och dödsönskningar

20 Nedstämdhet vid cancer ger problem! Delgado-Guay, M et al: Supp Care Cancer 2009; 17: N= 216 patienter med medelsvår- svår nedstämdhet (HAD>8) hade oftare: Smärta (p<0.01) Illamående (p<0.0003) Dyspné (0.02) Trötthet (0.0002) Sämre välbefinnande (p=0.001) kan nedstämdheten behandlas så mår man bättre, kropp och själ hör ihop!

21 Likheter (1): Nedstämdhet skall behandlas! Både vid Cancer KOL Hjärtsvikt ger nedstämdheten upphov till Fler andra symtom Sämre livskvalitet Sämre överlevnad!

22 Likheter (2): Behov av palliativ vård! Både cancer, KOL och hjärtsvikt har problem som är: Fysiska Psykiska Sociala Existentiella Varför får bara cancerpatienter tillgång till palliativ dygnet-runt vård?

23 Olikheter mellan diagnoserna Den palliativa vården har utvecklats utgående från cancerpatientens behov Mycket är överförbart (symtomfrågor, psykosocialt stöd) Men specialkunskap behövs om grundsjukdomarna! Specialisering! Varför?? Med grundkunskap får patienten bättre hjälp!

24 Grundkunskap: exemplet hjärtsvikt Läkemedelsbehandling: Minskar sjukligheten Minskar sjukhusinläggningar Förbättrar livskvaliteten Förlänger överlevnad Livslång behandling

25 % Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt (för 15 år sedan ) NYHA II- III NYHA III NYHA IV placebo 25

26 % Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt NYHA II-III NYHA III NYHA IV ACE-hämmare placebo Dvs störst nytta för de sjukaste, NYHA IV 26

27 % Ettårsöverlevnad vid kronisk hjärtsvikt NYHA II-III NYHA III NYHA IV betablockare ACE-hämmare placebo 27

28 Övriga diagnoser? ALS är redan en palliativ diagnos, p.g.a. Svaga muskler Andningsproblem Slem, rossel, sväljer fel Oro, ångest, nedstämdhet Smärtproblem Njursvikt i sent skede Borde erbjudas palliativ vård men vi får nästan aldrig remisser

29 Speciella palliativa problem vid demens Patienten kan inte tala om hur hon mår! Man måste lära sig att tolka kroppsspråket Patienten har svårigheter att känna igen föremål och att tolka synintryck: Ser mörk matta tror att det är ett mörkt hål Ser maten men förstår inte vad det är! Sväljer fel, får lunginflammation Skall den behandlas? Gör man gott eller skadar man patienten om hon är i slutfasen? En etiskt viktig fråga!

30 Vidareläsning Palliativ vård inom äldreomsorgen har fokus på undersköterskans roll på sjukhem, där demens är en vanlig diagnos Palliativ Medicin och Vård är den stora läroboken för hela teamet: sjuksköterskan, läkaren, paramedicinare osv. Professor Strang

31 Min hemsida: