Geriatriskt forum Bättre liv för sjuka äldre Erfarenheter från ett närsjukvårdsteam i Västra Skaraborg. Hur började det?

Transkript

1 Geriatriskt forum Bättre liv för sjuka äldre Erfarenheter från ett närsjukvårdsteam i Västra Skaraborg Hur började det?

2 Organisation Närvård västra Skaraborg Närsjukvårdsteamet 2008 Nätverk Politisk samverkansgrupp Ledningsgrupp 2000 Närsjukvårds Koordinatorer Hemsjukvårdsläkare 2011 Palliativa teamet 2011 Nätverk Rehabilitering Främja hälsa Demens KOL Samordnadvårdplanering Palliativa Vårda och ge omsorg Hälsofrämjande Diabetes Kompetens och utveckling Psykiatri

3 Vårdsamverkan Skaraborg Ny tjänstemannastruktur PSS Tillfälliga arbetsgrupper Styrgrupp Vårdprocesser Ledningskraft Beredningsgrupp Utvecklingsledare Gränssnitt Skaraborg Utveckling Skaraborg Barn & unga Vuxna psykiatri missbruk Geriatrisk, demens & palliativ vård Utveckling mot uppsatta mål i samverkan Samverkan på kommunnivå

4 Trygghet för patient/närstående Trygghet för personal Trygghet för organisation Analys

5 Att gå utanför boxarna M1 Kommun och primärvård Geriatriska processen M2 3 närvårdsledningar med 3 närsjukvårdsteam K2 mfl M5

6 Hur ser det ut i vårt område i Västra Skaraborg Kommunerna i Västra Skaraborg: Lidköping Skara Vara Götene Grästorp Essunga

7 Analys

8 Analys

9 Analys

10 Primärvård Sjukhuset Kommun Hemma, frisk Stabilt läge, rätt boende Död

11 Vision Samsyn runt multisjuk patient och oavsett huvudman UTIFRÅN INDIVIDENS OCH NÄRSTÅENDES BEHOV Mål Tillförsäkra den enskilde en god vård Tillförsäkra den enskilde en god omsorg Tillförsäkra den enskilde en god rehabilitering

12 Hur går det till? Kapacitet?

13 Vår definition av multisjuklighet Minst fyra av nedanstående: tre eller fler kroniska diagnoser inlagd på sjukhus tre gånger eller mer senaste tolv månaderna sex stående mediciner eller fler ( exkl. ögondroppar, salvor etc ) klarar ej sin personliga vård 75 år eller äldre inskriven i hemsjukvården

14 Så här går det till! Varselblankett från Akuten Avdelningar Sjukhusmottagningar Vårdcentraler Kommunsköterskor Teamet får varselblanketten och tar ställning till om vi kan göra något för denne patient. Om vi tror att vi kan göra det tas han ur ekorrhjulet en tid och teamets läkare är PAL.

15 Vad händer i lådan?.en helhetsbedömning Kontakter patienten närstående kommunen, primärvården, olika kliniker Medicingenomgång Diagnosgenomgång, annan bakomliggande diagnos? Kompletterande utredningar Vårdnivåbedömning Ställningstagande till kuration-palliation Individrelaterad utbildning

16 Ett gott samarbete har resulterat i: Bra nätverk, sjukhus, primärvård, kommun Bra nätverk, alla personalkategorier Tillgång till journalsystem både på sjukhus och i primärvård Journaldokumentation sker i sjukhusets journal Närsjukvårdsplatser, fyra på sjukhuset och en plats i varje kommun Möjlighet till kvalitetsuppföljning genom gedigen dokumentation och deltagande i kvalitetsregister

17 Vården i övrigt fungerar ofta så här: Demens Cancer Magsår Sjukdomsorienterat arbetssätt Höftfraktur Stroke

18 Smärta Illamående Yrsel Läkemedelsbiverkningar etc Närsjukvårdsteamet arbetar så här: Symptomorienterat arbetssätt Symptomskala Trycksårsrisk Fallrisk Nutritionsstatus Läkemedelsrisk Livskvalitet

19 Yrsel Ostadighet Smärta Illamående Aptitlöshet Tugg/svälj Törst Förstoppning Urinläckage Svullna ben Andfåddhet Bröstsmärta Symptom Sömn Trötthet Orkeslöshet Ensamhet Nedstämdhet Meningslöshet Oro Ångest Nöjdhet Livskvalitet

20 Symptom Uppdaterad n=96 pat anh Yrsel 2,7 2,5 5. Ostadighet 4,5 5,7 4. Smärta 4,8 4,5 Meningslöshet 2,7 3,5 Ensamhet 2,4 4,1 1. Orkeslöshet 6,7 7,1 2. Trötthet 5,7 6,5 Nedstämdhet 3,0 4,2 Oro 3,1 4,2 Ångest 2,0 2,4 pat anh Illamående 1,8 1,9 Matleda 3,0 3,2 Tuggsvårighet 1,1 1,7 Förstoppning 1,8 1,9 Urinläckage 1,8 2,3 Svullna ben 2,9 2,9 3. Andfåddhet 5,2 5,4 Bröstsmärta 2,1 1,6 Törst 2,9 2,8

21 Symtomskattning vid in- och utskrivning med patient och anhörig. 0= inga symtom, 10=mesta möjliga symtom jämförelse in- och utskrivning Symtom Uppdaterad Patient n=23 före Patient efter Anhörig före Anhörig efter Yrsel 3,1 0,7 2,1 1,2 Ostadighet 3,7 3,1 5,7 4,6 Smärta 4,4 2,5 4,9 2,5 Meningslöshet 2,3 1,5 4,4 2,4 Ensamhet 2,1 2,0 4,7 2,2 Orkeslöshet 5,0 3,1 6,5 4,1 Trötthet 5,2 2,5 5,4 3,7 Bröstsmärta 1,2 0,5 0,7 0,3

22 forts Nedstämdhet 2,4 1,4 3,4 1,7 Oro 3,6 0,7 7,7 2,1 Ångest 1,7 0,3 2,5 0,4 Illamående 1,0 0,4 1,3 0,4 Matleda 2,0 1,0 3,0 0,8 Sväljsvårighet 0,5 0,4 1,3 0,4 Förstoppning 1,0 0,3 1,8 0,4 Urinläckage 0,9 1,1 2,0 1,4 Svullna ben 2,3 2,1 3,0 2,8 Andfåddhet 4,3 2,2 5,3 2,0

23 Skattning vid in- och utskrivning med patient och anhörig. 0= sämsta möjliga värde, 10=bästa möjliga värde Uppdaterad n=23 Sömn 7,0 9,2 6,7 9,0 Nöjdhet 7,6 8,4 7,4 8,1 Livskvalitet 6,8 7,9 5,8 8,0 Gångsträcka 128 m 189 m 143 m 218 m

24 Vi skattar alltid också medicinsäkerhet, fallrisk, nutrition och trycksår. ( De 3 senast nämnda motsvarar Senior Alert )

25 Patientexempel-kontakt med sjukhus eller Primärvård jan-feb jämfört mars-april samma år Jan Febr Mar Apr

26

27 Presentation av slutrapport Närvård i västra Skaraborg HCM Health Care Management 16 april 2014 Rolf Bowin rolf.bowin@hcmconsulting.se Tfn BILD 27

28 Närvård västra Skaraborgs målgrupp Individer med multisjuklighet som befinner sig i ett instabilt skede. Målgrupp för Närsjukvårdsteamet Mobilt närsjukvårdsteam Mobilt palliativt team Individer med multisjuklighet som befinner sig i ett stabilt skede. Målgrupp för Hemsjukvårdsläkaren Mobil hemsjukvårdsläkare Individer med en eller två stabila kroniska sjukdomar som tas hand om den vanliga sjukvården Individer som uppsöker sjukvård vid behov BILD 28

29 Patientcentrerad vård i samverkan SkaS Medicin Mobilt Närsjukvårdsteam Mobilt Palliativt team SkaS Kirurg Basal kommunal hemsjukvård Mobil hemsjukvårdsläkare Bra patientkontinuitet Bra patientsäkerhet Hög samverkan Hög effektivitet Aktiva patienter BILD 29

30 Ekonomisk redovisning och analys Efter inskrivning i Närsjukvårdsteamet minskar akutbesök och slutenvård till i princip noll. Detta reducerar kostnader per individ i medeltal med cirka kr baserat på 24 inskrivna patienter. Närsjukvårdsteamet uppvisar en halvering av självkostnad jämfört med ASIH-verksamheten i Stockholms läns landsting; 510 kr per vårddygn (baserat på 30 inskrivna patienter) jämfört med kr. Det Mobila palliativa teamet uppvisar en betydligt lägre självkostnad än ASIH-verksamheten i Stockholm. Den Mobila hemsjukvårdsläkarens självkostnad för ett år motsvarar ett akutbesök per listad patient och år. BILD 30

31 Ekonomisk redovisning och analys Efter inskrivning uppvisar patienterna en betydligt lägre konsumtion av slutenvård: Reducering av antalet vårddagar med 92 procent. Reducering av antalet mottagningsbesök med 89 procent. Reducering av antalet akutbesök med 80 procent. Reducering av antalet undvikbara inläggningar med ca 88 procent. Ungefärlig halvering av vårdkostnaderna för denna vårdform jämfört med exempelvis ASIH-team (Avancerad Sjukvård I Hemmet) som erbjuds bl.a. i Stockholms läns landsting. BILD 31

32 Slutsatser Den känsliga samverkansbalansen. Den heliga treenigheten i samverkande mikrosystem. Sömlöst lednings- och styrningsansvar. Delägarskap gemensamt mellan huvudmännen. Insikt om och val av bästa förmedlingslogik. Från mottagningslogik till mobil logik. Patientens fokus istället för patienten i fokus Avgränsad vårdform. Symtom- i stället för diagnosstyrd vård för den begränsade gruppen (de mest) sjuka som man vågat prioritera högt. BILD 32

33 Förutsättningar Vinster

34 Förutsättningar

35 En tandem

36 Villiga cyklister

37 Koordination och kommunikation

38 Tillit!!!!!

39 Omgivningskunskap

40 Vinster: Det går riktigt bra och är effektivt

41 Här är kommunen, närsjukvårdsteamet och ledningen ute och cyklar

42 Förutsättningar

43 Resurser

44 Personal

45 Flexibelt samarbete och kommunikation

46 Tillit!

47 Omgivningskunskap dvs kunskap om varandras sammanhang

48 Vinster: Det går riktigt bra och är effektivt

49 Vi vill Ge individanpassad, trygg, bred och samordnad vård Ge en vård där helhetssyn och generalistperspektiv är viktiga Minimera oplanerade vårdtillfällen i slutenvården

50 Som multisjuk äldre måste man få känna sig utvald till en viss vård och den multisjuke äldre och dennes anhöriga måste få veta vad denna vård kan ge, inte minst i livets slutskede Policyprogram från: Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk geriatrisk förening (SGF), Svensk Internmedicinsk förening (SIM)

51 Kontakt Ulla Andin, överläkare Siv Jonsson, distriktssköterska Christina Pettersson, sjuksköterska