Skaraborgs Sjukhus. Mobil närvård. Gemensamt ansvar i praktiken utifrån individens fokus

Transkript

1 Mobil närvård Gemensamt ansvar i praktiken utifrån individens fokus

2 Röster från vård- och omsorgstagarna Jag har inte varit inlagd sen jag fick kontakt med närsjukvårdsteamet och jag har inte behövt larma Jag åkte in och ut i akutsjukvården i tre års tid. Nu har teamet hjälpt mig och det är ordning och reda De håller reda på vanliga vardagen och underlättar för oss anhöriga och gör oss trygga

3 Ofta är det så här

4 Hur började det. År 2000 Utvecklingsarbete på sjukhuset och ett politiskt beslut att arbeta mer med samordning/samverkan närvård Operativ ledningsgrupp Alla aktörer ingår Socialchefer kommun, verksamhetschefer slutenvård och vårdcentraler Träffas regelbundet 3-4 gånger/halvår

5 Varför Vård och omsorg är inte designad för grupper med omfattande behov Gränser mellan huvudmännen Parallella lednings-och styrsystem - leder till bristande resursutnyttjande och ofta någon annans ansvar Samverkan/samarbete fint i dokumenten men dåligt i praktiken Ser vår egen del men inte helheten flöden, volymer, takt och utveckling

6 Vårdkontakter i Västra Götaland

7 Äldrelivets demografi Medellivslängden förändras drastiskt Medellivslängden har ökat med cirka 10 år sedan 1950-talet Den ökar nu med 2 månader - varje år Källa: Institutet för framtidsstudier

8 Andelen äldre snabbare ökning på gång

9 Resursgapet Kostnadsutveckling Ökade kostnader, inkl produktivitet Finansieringsutrymmet Källa: SKL Hälso- och sjukvården till År

10 Ingen får falla mellan stolarna

11

12 FRÅN Individen i fokus Hemtjänst Akutbesök sjukhus Sjukhusvård Vårdcentral TILL Individens fokus Mobilt palliativt team Hemtjänst Närsjukvårdsteam Mobil hemsjukvårdsläkare Direktinläggning sjukhus Hemsjukvård Korttidsplats Hemsjukvård Direkt inläggning korttid Ingen samordning Helhetsansvar Spridda insatser / dålig kvalitet Dåligt utnyttjade resurser Stora kostnader Att gå från vård vid behov till förutsägbarhet och därigenom möjligheter att planera resurser God kvalitet Använda våra resurser effektivt och gemensamt Minskade kostnader

13 Mobil närvård

14 Mobila Palliativa teamet Temat består av två läkare ( kirurgi, smärta, palliativ medicin, anestesi ) och tre sjuksköterskor med specialistkompetens i palliativ vård. Vid behov av slutenvård finns möjligheter till vård på palliativ specialenhet eller Hospice Gabriel patienter inskrivna samtidigt. Ca 120 patienter/år Anette Holmfred läkare mobila Palliativa teamet

15 Inskrivningskriterier Patientens önskemål Progressiv obotlig sjukdom främst cancer Besvärande komplexa symtom eller andra särskilda behov Informerande samtal mellan ansvarig läkare och patienten om att vårdens mål ändras till symtomlindring och bästa möjliga livskvalité (Brytpunksamtal) Förväntad kort överlevnad Över 18 år Kontakt: Remiss från behandlande läkare

16 Närsjukvårdsteamet Närsjukvårdsteamet vänder sig till individer med omfattande behov av vård- och omsorg på slutenvårds nivå. Målgruppen är individer med multisjuklighet i instabilt läge. Teamet består av en geriatriker, två sjuksköterskor, kurator och sedan februari -16 sjukgymnast och arbetsterapeut patienter inskrivna samtidigt i teamet patienter/år Ulla Andin, läkare Christina Pettersson, sjuksköterska

17 Närsjukvårdsteamet Inskrivningskriterier: Tre eller fler kroniska diagnoser Inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna Sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.) Klarar ej sin personliga vård 75 år eller äldre Inskriven i hemsjukvård Minst fyra av dessa kriterier måste uppfyllas för att bli inskriven i teamet. Kontakt: Varselblankett. All legitimerad personal inom sjukhus, primärvård och kommun kan skicka varselblankett/remiss

18 Mobil hemsjukvårdsläkare Mobil hemsjukvårdsläkare har sin organisatoriska hemvist i primärvården och vårdar individer på primärvårdsnivå. Individen ska vara inskriven i kommunal hälso- och sjukvård och ha ett långvarigt och komplext behov av vård som kräver att vården förmedlas i hemmet. En heltidstjänst individer Per invånare 3,5 tjänst Vårdcentralerna samverkar om tjänst. Samverkan om tjänst kan även gå över kommungränser Fförbättra den medicinska planeringen, läkemedelsbehandlingen, ge ökad trygghet för individen samt bättre och rättvisare bedömning i individens hemmiljö. Noggrann och tillitsfull kommunikation med kommunens hemsjukvårdspersonal, vilket leder till ökad trygghet och flexibilitet för alla parter.

19 Arbetssättet ställer krav på flexibilitet och mobilitet samt god samverkan och tät kommunikation med sjuksköterskan som arbetar i kommunal hälso- och sjukvård. Med funktionen mobil hemsjukvårdsläkare får vi en utökad och mer kontinuerlig läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård Tillsammans med individ och närstående utför mobil hemsjukvårdsläkare bland annat årskontroller, medicinska vårdplaner och brytpunktssamtal med fokus på symtomlindring i en strävan att öka tryggheten för individen och för personalen som ger vård i hemmet.

20 Tandem, brädgång Koordination Kommunikation Tillit!!!!!! Omgivningskunskap.

21 Nuläge NORR Ca invånare VÄSTER Ca invånare NSVT (start 2008) Pall. team (start 2011) Hemsjukvårdsläkare I 3/6 kommuner Gemensam Operativ ledningsgrupp SÖDER Ca invånare NSVT (start ) Pall. team Hemsjukvårdsläkare I 3/6 kommuner Gemensam Operativ ledningsgrupp NSVT Pall. team ( december 2014) Hemsjukvårdsläkare I 2/3 kommuner. Samt i delar av kommun 3 Gemensam Operativ ledningsgrupp

22 En grundförutsättning för utveckling i komplexa organisationer är att skapa en tillit och förståelse för varandra och hela tiden utveckla vård och omsorg utifrån individens behov. Gemensam ledning och styrning!

23 Koordinatorer / Motorer Kultur Vad kan jag bidra med Ekonomi Vår resa Perspektivbyte Individens Behov Verksamhetsnytta och framgångsfaktorer Kontinuitet Beslutskraft Kärntrupp Operativ ledningsgrupp Uthållighet Mod

24 Sjukhus Erfarenheter från ledningen Individens behov Primärvård Kommun Nya ersättningsformer Kontinuitet Beslutskraft Uthållighet Verksamhetsnytta Resultat Motor Kunskapsspridning /Lärande Säkerställa fortsatt utveckling Kultur Vad kan jag bidra med Perspektivbyte Sköra individer i instabilt skede Multisjuka individer i periodvisa stabila förhållanden Individer med stabila kroniska sjukdomar som sköts via den vanliga vården. Riskgrupper med behov av proaktiva insatser Skapa lednings- och styrsystem Mobilitet Seniorer som uppsöker sjukvård vid behov Ge vård utifrån individens behov Vård på rätt nivå Närhet Enkelhet Nya grupper Forskning, Utveckling, Uppföljningsstöd

25 Resultat Ökad trygghet och nöjdhet för individ, anhörig, personal Involverar individ och anhörig personcentrerad vård Rätt vård på rätt nivå Symtom- och situationsanpassad vårdform som förmedlas på rätt sätt mobilitet, närhet Ökad kvalitet och patientsäkerhet läkemedel, fall, nutrition, livskvalitet Drastisk minskning av akutbesök och oplanerade inläggningar Effektivitet, Resurssparande - Samhällsperspektiv, Delägarskap mellan huvudmännen

26 Vad händer när individen skrivs in i ett mobilt team RESULTATEN* Minskning av akutbesök: Upp till 80% Minskning av antalet slutenvårdsdagar: Upp till 90% Minskning av antalet vårddagar totalt: Mer än 92% *Gäller högkonsumerande, komplicerade patientgrupper i alla åldrar Besök och inläggningar på sjukhus / patient före och under inskrivning i Närsjukvårdsteamet

27 Vad tycker medarbetarna Patientsäkerheten ökar när hemsjukvårdsläkaren kan sätta ut/ändra ut medicinering som vi kan kolla effekten av och snabbt återrapportera till honom Detta är ett patientorienterat arbetssätt som sparat resurser Kunskap sprids och kommer till nytta även för de individer som inte är inskrivna i någon mobil verksamhet

28 På gång! Organisationsutveckling/strategi från kortsiktig effektivitet till uthållighet och livskraft Ersättningsformer som främjar arbetssättet och stimulerar samarbete ( inte produktivitet och spridda insatser) Ändra i regelverk/styrsystem ex Krav och Kvalitetsboken, Hälso- och sjukvårdsavtalet, beställarsidan Skapa medvetenhet om systemet och effekter på detta Visualisering, utvärdering Involvera fler patientgrupper i modellen Koppla ihop forskning och praktik i vardagen Första linjens vård- utredningen Effektiv vård Implementering i hela Västra Götaland, nationell spridning

29 Hållbar och långsiktig struktur och kultur! Att lyckas tillsammans! Vad kan jag bidra med?

30