Projekt Närsjukvård Sjuhärad. Information SÄS styrelse

Transkript

1 Projekt Närsjukvård Sjuhärad Information SÄS styrelse

2 Information SÄS styrelse Närsjukvård i Västra Götalandsregionen Skaraborgsmodellen Nuläge Västra Götaland Projekt Närsjukvård Sjuhärad Övergripande Mobila vårdcentralsläkare Nästa steg Närsjukvårdteamet

3 Skaraborgsmodellen Individer med multisjuklighet som befinner sig i instabilt skede Närsjukvårdsteamet. Individer med behov av avancerad palliativ vård och insatser Mobila palliativa teamet. Mobilt närsjukvårdsteam Mobilt palliativt team Sjukhus Primärvård Individens behov som styr Kommun Multisjuka individer i periodvisa stabila förhållanden Individer stabila kroniska sjukdomar som sköts via den vanliga vården Riskgrupper med behov av proaktiva insatser Seniorer som uppsöker sjukvård vid behov Mobil vårdcentralsläkare (hemsjukvårdsläkare)

4 Skaraborgsmodellen

5 Skaraborgsmodellen Kostnad för ett vårddygn på sjukhus motsvarar.... tre hembesök av specialistläkare eller.. sex hembesök av vårdcentralsläkare eller.. tio hembesök av kommun sjuksköterska Möjligheten att få ut mer vård kontinuerligt öka vårdformer som passar individer med omfattande behov av vård och omsorg

6 Fyrbodal Mobilt äldreteam projekt i Uddevalla under 2016 Utgår från PV. Palliativa team finns Simba Närsjukvårdsläkare som utgår från sjukhuset och gör hembesök på säbo och korttid på utskrivna patienter Arbetet inriktar sig främst på Hemsjukvårdsläkare. Nuläge Västra Götaland Skaraborg Indelat i närvårdsområden ( norr, väster, söder). Operativa ledningsgrupper finns i varje område. Ledningsstruktur i samverkan uppbyggd på Skaraborgsnivå. Nära samarbete med politiken. Närsjukvårdsteam Väster 2008 november Söder 2015 januari Norr 2015 oktober Mobilt pall. team i alla områden Mobila hemsjukvårdsläkare Väster 3 st Norr 1 st start mars 16 Söder 1 st + 2 st start våren 16 Södra Älvsborg Närsjukvårdsteam i Alingsås och Boråsområdet Start hösten 2015 Göteborgsområdet PV och kommun samarbetar. Slutenvården ej med i dagsläget. Arbetet inriktar sig på hemsjukvårdsläkare i lite olika konstellationer Team för pall. vård finns.

7 Projektmedel 2016 Typ av kostnad SEK Projektledare Närsjukvårdsteam SÄS Borås personal Mobila vårdcentralsläkare VC Heimdal Borås personal Mobila vårdcentralsläkare Allékliniken Borås personal Mobila vårdcentralsläkare VC Tranemo personal Mobila vårdcentralsläkare HälsoBrunnen Ulricehamn personal Beslut HS (13) Närsjukvårdsteamet leasingbil Närsjukvårdsteamet leasingbil Mobila vårdcentralsläkare Tranemo leasingbil eller milersättning Mobila vårdcentralsläkare Ulricehamn leasingbil eller milersättning Muntliga beslut Karin Fröjd Summa projektmedel

8 Projektorganisation vår 2016 Styrgrupp Carita Brovall (ordf.), Bahman Alami, Bengt Petersson, Ingela Sunneskär, Ing-Marie Larsson, Maritha Bäck, Ulrika Gustafsson, Solveig Eldenholm, Suzanne Guregård, Kerstin Hinz (avrapporterande PL) Projektledare samordnar och bereder, arbetsdagar med berörda personer efter behov Kerstin Hinz NSVT VC-läkarna Borås VC-läkarna Tranemo VC-läkarna Ulricehamn Cecilia Hallenbert Luna Guadagni Martin Tirler Therese Mybeck Annika Wester Bengt Petersson Marie Elm Ann-Marie Nors Catarihna Petersson Sonja Nilsson Björn Bonnevier Mia Possner Referensnätverk Patienter & anhöriga? MAS

9 Mobila vårdcentralsläkare feb 2016 Nästa gemensamma arbetsdag 27 maj 2016 Tranemo Projektarbete påbörjat i nov 2015 Kommer att nyttja milersättning pga. geografi Målgrupp är alla multisjuka äldre som är inskriven i kommunal hemsjukvård och har ordinärt boende Läkarna har fasta dagar för hembesök Kommunen planerar vilka patienter som behöver besökas dessa dagar Sista område utav fyra går igång första veckan i mars Ulricehamn Projektarbete påbörjat Kommer att nyttja milersättning pga. geografi Målgrupp är alla multisjuka äldre som är inskriven i kommunal hemsjukvård och har ordinärt boende Planering pågår för att testa 4-veckorsplan för planerade årskontroller där ett närområde samlas ihop för besök av samma sjuksköterska och läkare 19/2 Uppstart och besök av Björn på sjuksköterskans APT med Mia Nästa avstämning 17/3 med projektledaren Borås Projektarbete påbörjat utan Allékliniken Ingen bil eller milersättning Målgrupp är alla multisjuka äldre som är inskriven i kommunal hemsjukvård och har ordinärt boende Samarbetet har pågått i två år Planering pågår för att förbättra tjänsten och öka antal besök Marie och Ingela utvecklar planering från kommunsida för att säkerställa att samma läkare och samma sjuksköterska kan besöka patient tillsammans samt att besöken är i samma område för att kunna öka antal

10 Nästa steg Projekt Närsjukvård Sjuhärad Utveckling av uppföljningshantering mar/apr Uppdatering projektorganisation vid ny avtal apr VGR träff för erfarenhetsutbyte apr Avrapportering mobila VC-läkarna maj Projektgemensam workshop höstplanering aug Utveckling närsjukvårdsteam mar/apr/maj/jun

11 Närsjukvårdsteamet Södra Älvsborgs Sjukhus

12 En läkare i teamet Martin Tirler Geriatriker och allmänläkare Kommer från primärvården i Ulricehamn Tidigare arbetat på SÄS

13 Två sjuksköterskor i teamet Cecilia Hallenbert Arbetar på SÄS sedan 1997 Sjukhusperspektiv Luna Guadagni Tidigare arbetat inom hemsjukvården i Borås stad, sedan 2010 Kommunperspektiv

14 Vilka utmaningar står samhället inför?

15 Varför förändring? LEV-utredningen 2010

16 Ökad efterfrågan på vård och äldreomsorg 2030 och 2050

17 Resultat Projekt Närsjukvård Sjuhärad Till 2050 väntas kostnaderna för: äldreomsorgen öka med 70 % hälso- och sjukvården öka med 30 % ökad ambitionsnivå/teknologinivå öka med 80 %

18 Multisjuka äldre med stora och komplexa vårdbehov Närsjukvårdsteam Kommunal hemsjukvård Multisjuka äldre med vårdbehov Mobila vårdcentralsläkare Kommunal hemsjukvård Äldre med någon kronisk sjukdom Den vanliga sjukvården Friska äldre Sjukvård vid behov

19 Vad är ett närsjukvårdsteam? Mobilt öppenvårdsteam för multisjuka äldre Enligt Skaraborgsmodellen Sammanhållen vård Länk mellan sjukhus, kommun och primärvård

20 Inklusionskriterier I första hand 75 år eller äldre 3 eller fler oplanerade vårdkontakter de senaste 6 månaderna 3 eller fler kroniska diagnoser 6 eller fler stående läkemedel Vård och omsorgsbehov Inskriven i hemsjukvården/planerad inskrivning

21 Exklusionskriterier Patienter som bor på vård-och omsorgsboende

22 Vad vill vi uppnå? Ge individanpassad vård med ett helhetsperspektiv Ge symtomorienterad vård Minskad vårdkonsumtion Slutenvård Öppenvård Primärvård Ökad trygghet för patient/närstående Förebyggande arbetssätt Utbildning/handledning

23 Arbetet i teamet Övertag av medicinskt ansvar Hembesök och telefonrådgivning Mobil vårdavdelning flyttar ut vården Proaktivt arbetssätt förebyggande arbetssätt istället för akut/oplanerat stämma i bäcken Läkemedelsgenomgång sanering/utsättning Information om sin situation/prognos/sjukdom Samtal kring vårdnivå vad är rimligt?

24 Nulägesrapport Projekt Närsjukvård Sjuhärad Remisstart november 2015 Upptagningsområde Borås, Bollebygd, Mark, Svenljunga, Tranemo, Ulricehamn Psykosocial problematik hos större delen av patienterna KOL, hjärtsvikt, njursvikt, ångest, depression Närsjukvårdsteamet i Alingsås

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35 Framgångsfaktorer? Tid Helhetssyn Samarbete/samverkan/samordning Delaktighet/information Personcentrerat arbetssätt

36 Omdömen om teamet Äntligen någon som fattat grejen och ser helheten (Sjuksköterska i hemsjukvården) Stort tack till Närsjukvårdsteamet och hemsjukvården för kärleksfull och god vård (Fru till avliden patient) Äntligen kan jag slappna av och åka på semester (Dotter till patient) Jag kan inte förstå att jag får så bra vård (Patient)

37 Framtida behov? Ökad bemanning för att möta behoven Öka samarbete med kommun/primärvård möjlighet att lägga in på korttid Journalsystem

38 Maila oss gärna tankar och idéer!

39 Läs mer...