Verksamhetsplan 2016 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg* Övergripande mål

Transkript

1 Verksamhetsplan 2016 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg* Bakgrund Närvårdssamverkan Södra Älvsborgs målgrupp är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommun och region. Målområden är närhet, kontinuitet, trygghet, tillgänglighet samt patient- och medborgarfokus. Närvårdssamverkan är en funktion som inbegriper samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård i Södra Älvsborg och kommunal vård, omsorg, socialtjänst och skola som kommunerna i Södra Älvsborg ansvarar för. Samverkan ska stödjas av det lokala folkhälsoarbetet utifrån uppdraget att verka befolkningsinriktat och syftar till att motverka framtida vård och omsorgsbehov. Grupper som särskilt ska uppmärksammas: Barn och unga vuxna med utsatt situation Personer med psykisk ohälsa Äldre multisjuka och multisviktande Personer med funktionsnedsättning Personer med behov av vård i livets slutskede Övergripande mål o o o Den enskilde känner sig trygg med insatserna Rätt vård på rätt nivå Samordnad och sammanhållen vård för individen Övergripande mål *Denna version av verksamhetplanen innehåller underlag för dokumentation av handlingsplan/aktivitetsplan för respektive målgrupp

2 Barn och unga vuxna med utsatt situation Målbild Politisk målsättning: - Tidig upptäckt av barn i riskzonen - Förebyggande insatser ska ske brett utifrån individ, grupp och samhällsnivå - Barn, unga vuxna och föräldrar ska känna sig trygga när organisationerna samarbetar - Alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd - Barn placerade utanför hemmet ska säkras vård och omsorg samt skolgång - Lättillgängligt stöd för barn och unga vuxna Verksamhetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna med utsatt situation Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för barn och unga vuxna i utsatt situation Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå Antalet upprättade SIP 100 % Antal remissavvikelser i relaterat till regional medicinsk riktlinje

3 Närvårdsområde: Bollebygd Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna med utsatt situation PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå HELA- projektet Utbildning om SIP, kännedom om att dokumenten finns på NVS hemsida samt Västkoms hemsida. Rutin i förvaltning om rapportering av antalet utförda SIP:ar. Regelbundna möten och goda kommunikationsvägar. Kartlägga metoder som används för att tidigt identifiera barn och ungdomar som finns i miljö med riskfaktorer. Följa upp och analysera lokala avvikelser i Västbusarbetet. Definiera innebörd av rätt nivå. Kännedom om riktlinjer för familjehemsplacerad barn allsidig elev- skolnivå. Kontakta projektledare/ koordinator BUP för utveckling av strukturer. Se över arbetet i samverkan kring detta projekt ledningsgruppen)

4 Personer med psykisk ohälsa Målbild Politisk målsättning: - Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå - Personer med psykisk sjukdom/ psykisk funktionsnedsättning ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar - Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Verksamhetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Enligt definition 80 % Antalet upprättade SIP

5 Närvårdsområde: Bollebygd Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till Planering av informationsöverföring vid samsjuklighet psykisk ohälsa missbruk, fö följa delregional rutin för KLARA/SVPL. ledningsgruppen) upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Information och ställningstagande till Case management. Se ädle och multisjuka. Se barn och unga vuxna. Kontakta projektledare/ koordinator BUP för utveckling av strukturer. Öka brukarinflytande, kontakta Borås? Ta hjälp av Kay Eriksson

6 Äldre multisjuka och multisviktande (mest sjuka äldre) Personer med behov av vård i livets slut Målbild - Politisk målinriktning - Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå - Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar - Inga trösklar mellan vårdgivarna - Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde - Vården för personer i livets slutskede ska utmärkas av att den är lättillgänglig, kontinuerlig och sammanhängande för individ och närstående Verksamhetsplan för målgrupperna Äldre multisjuka och multisviktande och Personer med behov av palliativ vård Förbättringsområde Mål Måltal Bättre sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre Ökad kvalitet i palliativ vård upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Minskad undvikbar slutenvård Minskad återinläggning inom 30 dagar Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: andel olämpliga läkemedel andel antipsykotiska läkemedel andel antiinflammatoriska läkemedel Öka andelen genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal) Enligt definition 80 % Avvakta nytt IT-stöd för vårdplanering Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn 10 procentenheter i respektive närvårdområde

7 Närvårdsområde: Bollebygd Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgrupperna Äldre multisjuka och multisviktande och Personer med behov av palliativ vård PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Följa delregional rutin för upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Minskad undvikbar slutenvård Minskad återinläggning inom 30 dagar Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: andel olämpliga läkemedel andel antipsykotiska läkemedel andel antiinflammatoriska läkemedel Öka andelen genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal) KLARA/SVPL. Kvalitetsgranskning av KLARA mars och september. Se barn och unga vuxna Kommunikation mellan vårdcentral och kommunsköterska. Läkemedelsgenomgång Trygg hemgång Läkemedelsgenomgång. Genomföra SMAbedömningar på samtliga nyinskrivna i hemsjukvården. Mäta antalet brytpunktssamtal Registrering i palliativregistret. KLARA- ansvarig rapporterar till arbetsgruppen Respektive sjuksköterska rapportera till arbetsgruppen Sjuksköterskor (palliativgruppen) rapporterar till arbetsgruppen

8 Personer med funktionsnedsättning Målbild - Politisk målinriktning - Ökad tillgänglighet och delaktighet - Tydlig anpassad information till personer med funktionsnedsättningar och anhöriga Verksamhetsplan för målgruppen Personer med funktionsnedsättning Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för personer med funktionsnedsättning - upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan Enligt definition 80 % Jan- Febr enkät för baslinje, from Mars följa utvecklingen

9 Närvårdsområde: Bollebygd Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Personer med funktionsnedsättning PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till - upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan Följa delregional rutin för KLARA/SVPL Se äldregruppen Följa rutin för samordningsplan och göra den känd för alla involverade. Ta reda på vad som skiljer SIP från samordningsplan. Är det samma sak? ledningsgruppen) Uppdaterad på Bollen- mötet Påtala för arbetsgrupper som ska skicka in minnesanteckningar till Ingela, snarast. Under hösten återkomma med vad som är gjort i grupperna. Med redovisning i ledningsgruppen Bollen vad som är gjort.