Verksamhetsplan Närvårdssamverkan Södra Älvsborg

Transkript

1 VERKSAMHETSPLAN D.nr: Handläggare: Nils-Gunnar Främberg Beslutat datum: Styrande dokument Sakkod: 9 Verksamhetsplan Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Bakgrund Närvårdssamverkan Södra Älvsborgs målgrupp är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vårdoch omsorgsinsatser från både kommun och region. Målområden är närhet, kontinuitet, trygghet, tillgänglighet samt patient- och medborgarfokus. Utifrån ett patient- medborgarfokus ska närvårdssamverkan skapa: Förutsättningar för hälsa och välbefinnande En obruten vårdkedja Ett effektivt nyttjande av de gemensamma resurserna. Närvårdssamverkan är en funktion som inbegriper samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård i Södra Älvsborg och kommunal vård, omsorg, socialtjänst och skola som kommunerna i Södra Älvsborg ansvarar för. Samverkan ska stödjas av det lokala folkhälsoarbetet utifrån uppdraget att verka befolkningsinriktat och syftar till att motverka framtida vård och omsorgsbehov. Grupper som särskilt ska uppmärksammas: Barn och unga vuxna med utsatt situation Personer med psykisk ohälsa Äldre multisjuka och multisviktande Personer med funktionsnedsättning* Personer med behov av vård i livets slutskede* Närvårdssamverkan Södra Älvsborg utgår från inriktningsdokumentet Inriktning av Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Dokumentet är en gemensam plattform och ska inspirera, stödja och styra den samverkan som dagligen äger rum i närvårdsområdena i Södra Älvsborg. * Dessa målgrupper kommer att bearbetas under 2012 av delregionalt politiskt samrådsorgan och Styrgrupp närvård och återkommer i en reviderad verksamhetsplan för

2 Barn och unga vuxna med utsatt situation Målbild Politisk målsättning: Tidig upptäckt av barn i riskzonen Förebyggande insatser ska ske brett utifrån individ, grupp och samhällsnivå Barn, unga vuxna och föräldrar ska känna sig trygga när organisationerna samarbetar Reellt inflytande i skola, vård och omsorg för den enskilde Alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd Barn placerade utanför hemmet ska säkras vård och omsorg samt skolgång Lättillgängligt stöd för barn och unga vuxna 2

3 Verksamhetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna med utsatt situation (sid 3-4) Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning Målet uppnått Barn ska växa upp i en miljö som är präglad av friskfaktorer Kartlägga nationella metoder som tidigt identifierar barn och ungdomar som finns i en miljö präglad av riskfaktorer Analys vilka används, vilka behöver kompletteras med Kartlägga metoder som används på lokal nivå Rapport från till utvecklingsrådet senast oktober 2012 Barn och ungdomar med psykisk, psykiatrisk och social problematik ska få det stöd de behöver i samverkan Implementeringstöd till nya riktlinjer för VästBus Ansvara för att det finns ett fungerande Västbus-arbete Följa upp lokala aktiviteter Analysera avvikelserna Följa upp lokala aktiviteter och avvikelser Analysera resultatet Det ska finnas ett varierat föräldrastöd från graviditet till dess att barnet är vuxet. Fortsatt strategiskt samarbete kring generellt föräldrastöd delregionalt och lokalt, efter det att föräldrastödsprojektet avslutas mars Utvärdering av Göteborgs universitet Resultat lämnas under Utveckling och samverkan av föräldrastödsarbetet integreras i ordinarie verksamhet Tydlig och samordnad information och marknadsföring av utbudet Säkra familjehemsplacerade barns skolgång och tillgång till insatser från vård och omsorg Stöd till att implementera nya riktlinjer för familjehemsplacerade barn Uppföljning av antalet kommuner som antagit riktlinjerna 3

4 Mål Aktivitet Ansvar för aktiviteten Uppföljning Målet uppnått Konkretisera/prioritera förbättringsområden från Barn och ungdomars psykiska hälsa förutsättningar för att främja barn och ungdomars psykiska hälsa i Södra Älvsborg Ökad kunskap om barns och ungdomars psykiska hälsa Påbörja implementeringsarbetet Inventera mätetal (öppna jämförelser osv.) som kan spegla förändringar i barn och ungdomars psykiska hälsa 4

5 Personer med psykisk ohälsa Målbild Politisk målsättning: Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå Personer med psykisk sjukdom/ psykisk funktionsnedsättning ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Tidiga och samtidiga insatser för personer med risk- och missbruk 5

6 Verksamhetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa (sid 6-8) Ökad kunskap om varandras verksamheter. Uppnå en gemensam kunskapsbas och gemensamma värderingar genom kompetensutveckling i samverkan KOMBAS 1,2,3 och 4 med prioritet på aktiviteter för en gemensam kunskaps- och värderingsbas. Gemensam utbildning enl. GRUNDEN Genomföra kurser i förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade (KBT) teorier, motiverande intervju (MI) inom ramen för KOMBAS Kursutvärdering sker vid varje kurstillfälle. FoU Sjuhärad utvärdering av KomBas, en kappa som binder ihop KomBas 1-4, problematiserar omkring utbildningssatsningen och behovet av en gemensam, hållbar och uthållig kompetensutveckling Inventering av gemensamma utbildnings- och handledningsbehov Planering av gemensamma utbildningsinsatser Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vård- och omsorgsplanering i Västra Götaland (SVPL) Uppföljning av dialogmöten genomförda i närvårdsområdena 2011 Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan sammanställning, analys och förslag till åtgärder Att det from 2012 upprättas vårdplaner för 80 % av alla utskrivna patienter som faller inom ramen för SVPL (med förändrat vård- och omsorgsbehov) Öka antalet vård- och omsorgsplaneringar i öppen vård Implementera Samordnad Individuell plan Följa utvecklingen av antalet upprättade samordnade individuella planer Bättre samverkan för personer med komplex behovsbild Implementera gemensamma rutiner för handläggning av ärenden som kräver gemensam finansiering Följa antalet externt köpta platser 6

7 Genom implementering av Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007) uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälso- och sjukvård. Tillvarata erfarenheter från utvecklingskommunerna Alingsås, Lerum, Mark Framtagande av lokala handlingsplaner Uppföljning av gemensamt antaget dokument om integrerad psykiatridubbeldiagnoser (case-management) Uppföljning av seminarium om case-management Ta fram/revidera lokala genomförandeplaner för integrerad psykiatri- dubbeldiagnos Följa upp och analysera lokala genomförandeplaner för integrerad psykiatri- dubbeldiagnos Närvårdsområdet Fördjupad dialog runt utbildningsoch samordningsinsatser från processledare på Sjuhärads kommunalförbund Öka brukarinflytandet Utveckla former för medverkan av brukarorganisationer på lokal nivå Genom implementering av Nationella riktlinjer psykosociala insatser för målgruppen personer med schizofreni uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Genomföra GAP analys Följsamhet till antagna nationella riktlinjer - sammanställning av beslutade och vidtagna åtgärder Planering av och genomförande av gemensamma utbildningsinsatser Utvecklingsråd Analys och rapport av sammanställningen 7

8 Genom implementering av Nationella riktlinjer för vård vid depressioner och ångestsjukdomar uppnå större samstämmighet i kunskaper och förhållningssätt Genomföra utbildning i interpersonell psykoterapi steg 2 inom ramen för KOMBAS 4 Genomföra kurser i förhållningssätt baserat på kognitiva och beteendeinriktade teorier inom ramen för KOMBAS Kursutvärdering sker vid varje kurstillfälle Kursutvärdering sker vid varje kurstillfälle Genom gemensam inventering få kännedom om behoven hos målgruppen personer med psykisk funktionsnedsättning Använda nationellt instrument (Socialstyrelsen) för att genomföra gemensam inventering Genom följsamhet till överenskommelse för Västra Götaland för målgruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar uppnå större kvalitet (Gemensamt arbete pågår på regional nivå) Genomföra aktiviteter enligt regional överenskommelse. Eventuellt arbeta fram en delregional överenskommelse Minska fördomar och öka kunskapen hos allmänheten om målgruppen Delaktighet i psykiatrins dag Närvårdsområdet Sammanställning av genomförda aktiviteter i närvårdsområdena Ökad kunskap om psykisk ohälsa hos personer med intellektuell funktionsnedsättning Föreläsningar/seminarier på flera orter i Södra Älvsborg (KomBas 4) Sammanställning av utbildningsinsatser och kursutvärderingar Ökad kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och funktionshinder. Fördjupad dialog om arbetsformer, gränser, olika stöd- och vårdformer när det gäller neuropsykiatriska funktionshinder Rapport om utfallet av dialogen 8

9 Äldre multisjuka och multisviktande (mest sjuka äldre) Målbild - Politisk målinriktning Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar Inga trösklar mellan vårdgivarna Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Multisjuka och multi-sviktande äldre ska så långt det är möjligt få sitt vårdbehov tillgodosett i sin egen miljö Ökad personkontinuitet för den enskilde Minimera väntetider 9

10 Verksamhetsplan för målgruppen Äldre multisjuka och multisviktande (sid 10-12) Ökad kunskap om varandras verksamheter Inventering och planering av gemensam utbildning/ information för berörd personal. (inom TryggVE ger utbildningsinsatserna ökad kunskap om vårdgrannarnas insatser och möjligheter) Avstämning av planeringen för utbildningsinsatser vid två tillfällen under 2012 (juni och oktober) Utbildningsinsatserna ska vara genomförda till slutet av 2013 Vid alla kontakter med vården ska de mest sjuka äldre uppleva kontinuitet och trygghet i sin vårdprocess/vårdepisod Pågående arbete inom projekt TryggVE: Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert. I planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart patienten ska/kan vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov Erbjudande om kontaktperson Avvikelseuppföljning av vårdsamverkan Checklista TryggVE Antal TryggVE-patienter som har kontaktperson Extern utvärdering av TryggVEprojektet (pågår tom juli 2013) Återinläggningar inom 30 dagar Undvikbar slutenvård Följa utvecklingen i Senior alert Säkerställande av att det upprättas en vårdplan för den enskilde enligt rutinen för Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) Förvalta och utveckla samordnad vård- och omsorgsplanering Kommuner, Primärvård Sjukhus och Habilitering & hälsa. Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan: sammanställning, analys och förslag till åtgärder Att det from 2012 upprättats vårdplaner för 80 % av alla utskrivna patienter som faller inom ramen för SVPL (med förändrat vård- och omsorgsbehov) Ökad kvalitet i meddelanden i KLARA SVPL Workshop i delregional arbetsgrupp för att öka kunskapen om varandras verksamheter Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering och delregional arbetsgrupp Avvikelseuppföljning i vårdsamverkan Minskat antal kvalitetsavvikelser Öka användarkunskapen av KLARA SVPL Fortsatt utveckling av mallar till stöd för att hantera KLARA SVPL Samordnare för samordnad vård- och omsorgsplanering och delregional arbetsgrupp Ökat brukarinflytande Utveckla former för medverkan av brukarorganisationer på lokal nivå Följa utvecklingen av indikatorn Delaktighet i Öppna jämförelser Öka jämfört

11 Ökad kunskap om arbetsmodellen In- och utskrivningsklarpatient inom Göteborgsområdet Skaffa information om projektet från ansvarig projektledare (Eva Osvald-Gustavsson) Presentation för Styr-grupp närvård och Politiskt samrådsorgan för ställningstagande om införande i Södra Älvsborg Öka möjligheterna att tillämpa samordnad vård- och omsorgsplanering mellan primärvård och kommun Undersöka förutsättningarna för att samordnad vård- och omsorgsplanering mellan parterna kan ske elektroniskt tillsamman med berörda parter, Samordnare för delregional arbetsgrupp - SVPL Patienten ska uppleva att omhändertagandet är effektivt utan onödiga väntetider oavsett vilken organisation som vårdtagaren vänder sig till Pågående arbete inom projekt TryggVE: Säkerhetsställa att flöden och kommunikation mellan olika vårdgivare fungerar tillfredsställande och säkert. I planering av patientens fortsatta vård ska det tydligt framgå vart patienten ska/kan vända sig och vem som ansvarar vid fortsatt vårdbehov Belysa situationen kring tillämpningen av begreppet utskrivningsklar Seminarium utifrån Vårdplatsutredningen juni 2012 Närvårdskansliet Utvärdering av seminarium Att minska vårdtiden på sjukhus för de patienter med oförändrat vårdbehov som är utskrivningsklara Ta del av de resultat som pilotprojekt Oförändrade vård och omsorgsinsatser (genom att förenkla vårdplaneringsprocessen) i Göteborg kommer fram till Närvårdskansliet,, Samordnare för delregional arbetsgrupp - SVPL Presentation av resultat för utvecklingsrådet Att öka personkontinuiteten för de mest sjuka äldre Pågående arbete inom projekt TryggVE: Erbjudande om kontaktperson Samla in och presentera Goda exempel Närvårdskansliet 10 11

12 Genom implementering av Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom uppnå en gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälso- och sjukvård Genomföra GAP analys Implementering av regionala riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom i samverkan med regional projektledare Följa utvecklingen i SveDem Kunskapsseminarier som kommer att anordnas av regional projektledare för demenssjukvård Uppföljning sker genom kursutvärderingar Utbildningsstöd för anslutning till SveDem. Regional projektledare för demenssjukvård Genom information om nationella/regionala riktlinjer för strokesjukvård uppnå samstämmighet om förbättringar för målgruppen. Sammanställning av vidtagna åtgärder utifrån regionala riktlinjer Inventering och planering av informations/ utbildningsinsatser. Följa Strokerådets uppföljningar av följsamheten till regionala riktlinjer Att nå upp till minst genomsnittet av följsamheten till riktlinjerna Personer i behov av palliativ vård ska utifrån sina behov och önskemål uppleva ett tryggt och värdigt omhändertagande oberoende av vem som är vårdgivare Inventera följsamhet till Lokalt vårdprogram för Palliativ vård i livets slut i respektive Närvårdsområde Rapport om inventering av följsamhet Följa utvecklingen genom Svenska palliativregistret Övergripande mål Skapa överblick och transparens när det gäller stimulansmedlens/statsbidragens ändamål, omfattning, användning och effekt Skapa en modell för uppföljning och redovisning av beviljade gemensamma stimulansmedel/statsbidrag Närvårdskansliet, Sjuhärads kommunalförbund och Hälso- och sjukvårdskansliet Rapport till Styrgrupp närvård 12