Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015"

Lars-Göran Öberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Vårdsamverkansgruppering Skaraborg Kontaktperson Per-Ola Hedberg, Carina Karlsson, Susanne Liden och Jeanette Andersson Avgränsning: Genomförandeplanen ska innehålla pågående och planerade aktiviteter med koppling till handlingsplanens insatsområden och som sker inom ramen för vårdsamverkanssamarbetet. Process före - trygghetsskapande, hälsofrämjande och förebyggande insatser Mål insatsområde 1:2 Aktiviteter /planerat Hälsofrämjande, På vårdcentralerna i regionen ska sjukdomsförebyggande det finnas ett strukturerat verksamhet på vårdcentral arbetssätt som erbjuder personer Personer 65 år och äldre 65 år och äldre information om erbjuds hälsosamtal med sin hälsa och därmed ges Riskidentifiering och möjligheten att påverka sin hälsoplan. framtida hälsoutveckling. Personer 65 år och äldre som För de som behöver eller vill ska vill eller har behov erbjuds fast det vara möjligt att inom namngiven vårdkontakt. vårdcentralen välja en fast Personer med risk erbjuds en vårdkontakt. proaktiv vårdplan. Närhälsan arbetar kontinuerligt med riskidentifiering genom SeniorHälsan. Fast vårdkontakt ska erbjudas alla samtliga 65 år och äldre Närhälsan utvärderar internt årsskiftet Andel personer med kommunal hälsooch sjukvårdsinsatser från 65 och äldre med fast vårdkontakt 1

Process före - trygghetsskapande, hälsofrämjande och förebyggande insatser Mål insatsområde 1:2 Aktiviteter /planerat Hälsofrämjande, På vårdcentralerna i regionen ska sjukdomsförebyggande det finnas

2 Process under (1) - innebär en god och nära vård, rehabilitering och omsorg Mål insatsområde 1.3, 4.1 Aktiviteter /planerat Utveckling genom Brukarmedverkan systematiseras brukarmedverkan inom ramen för Brukare görs delaktiga i och vårdsamverkansgruppernas den fortsatta utvecklingen av arbete och på lokal nivå inom Handlingsplanens respektive vårdgivares insatsområden. utvecklingsarbete. genom brukarmedverkan Brukare görs delaktiga i resultatuppföljningen. Brukarmedverkan i Projekt mobil närvård ingår i referensgrupp Respektive verksamhet ansvarar för att göra brukare delaktiga, utifrån befintliga samverkansstrukturer 2015 Utvärdering årsskiftet

fortsatta utvecklingen av arbete och på lokal nivå inom Handlingsplanens respektive vårdgivares insatsområden. utvecklingsarbete.

3 Process under (2) säker sjukhusvård, utskrivningsprocess och uppföljning Mål insatsområde 2.1 Aktiviteter /planerat Samordnad individuell vård- Avvakta länsgenemsam rutin för och omsorgsplan (SIP) SIP En länsgemensam rutin i VG för samordnad individuell vård- och omsorgsplanering till grupper med sammansatta behov. Arbetssätt med SIP implementeras i verksamheterna. Modell för arbetssätt med Medicinska vårdplaner mellan primärvårdsläkare och kommunal Hälso- och sjukvård. Riktade utbildningsinsatser och information till berörda verksamheter på lokal nivå Informationsmaterial framtaget Andelen patienter med kommunal hälso- och sjukvård över 65 år som har en upprättad medicinsk vårdplan 3

omsorgsplanering till grupper med sammansatta behov. Arbetssätt med SIP implementeras i verksamheterna.

4 Mål insatsområde 2.2 Aktiviteter /planerat Sammanhållen nära vård, Modeller för mobil rehabilitering och omsorg hemsjukvårdsläkare utvecklas och En god sammanhållen nära blir ett naturligt sätt att arbeta. vård utan onödiga sjukhusvistelser. Hemsjukvårdsläkare implementeras i hela Skaraborg Nulägesmätning av vårdcentralens insatser i den kommunala hälsooch sjukvården. Utveckla och definiera uppföljningsparametrar Mät områden är under utveckling Andel hembesök från primärvården Andel undvikbar slutenvård Sjukhusbaserad avancerad hemsjukvård finns tillgänglig för patienter med komplexa behov och symtom. Utveckla samarbetsformer mellan VåC och över kommungränser Närsjukvårdsteam och palliativa team implementeras och vidareutvecklas i hela Skaraborg Mätområden under utveckling Andel undvikbar slutenvård Förbereda den kommunala vårdoch omsorgen för att skapa förutsättningar för att öka en mer specialiserad vård i hemmet. Fortsatt implementering av medicinska vårdplaner Ta fram förslag till ett strukturerat beslutsstöd inför en akut bedömningssituation för sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård Hösten -15 Andel undvikbar slutenvård Bereda möjlighet för vårdplatser inom kommunens verksamhet 4

vård utan onödiga sjukhusvistelser. Hemsjukvårdsläkare implementeras i hela Skaraborg Nulägesmätning av vårdcentralens insatser i den kommunala hälsooch sjukvården.

5 Sammanhållen nära vård, rehabilitering och omsorg En god sammanhållen nära vård utan onödiga sjukhusvistelser. Gällande rutin för samordnad vård- och omsorgsplanering implementeras mellan kommun och primärvård-sjukhus Organisera mottagandet av gällande rutin för samordnad vårdoch omsorgsplanering på primärvården Utbildningsinsatser SVPL IT-stöd inom primärvården Uppstart 2015 Uppstart 2015 Mäta kommunikationen i gällande SVPL ITstöd Lokal handlingsplan mellan kommun och primärvård utvecklas och implementeras Antal Lokala handlingsplaner mellan kommun och Primärvård redovisas en gång/år 5

för samordnad vårdoch omsorgsplanering på primärvården Utbildningsinsatser SVPL IT-stöd inom primärvården Uppstart 2015 Uppstart 2015 Mäta

6 Mål insatsområde 2.3 Aktiviteter /planerat God och säker Personer 75 år och äldre ska Medicinsk vårdplan läkemedelsbehandling erbjudas fördjupad Minska användandet av läkemedelsgenomgång olämpliga läkemedel, minst en gång/år. antipsykotiska läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel hos personer 75 år och äldre. Gemensamma lunchmöten med läkemedlesutbildning riktat till primärvårdens läkare och kommunens sjuksköterskor Läkemedelskartläggning inom kommunal hälso- och sjukvård Andel listade patienter 75 år och äldre där en fördjupad läkemedelsgenomgång enligt regionens modell finns registrerad det senaste året Andel olämpliga läkemedel och äldre per 100 listade Andel personer 75 år och äldre med olämpliga läkemedel Andel personer 75 år och äldre med Antipsykotiska läkemedel Andel personer 75 år och äldre med antiinflammatoriska läkemedel 6

gång/år. antipsykotiska läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel hos personer 75 år och äldre.

7 Mål insatsområde 2.4 Aktiviteter /planerat God vård vid demenssjukdom Fler instruktörer utbildas i BPSDregistret. Öka användandet av kvalitetsregistren SveDem och BPSD. Tre certifierade utbildare i BPSD i Skaraborg Våren Antal registreringar i BPSD Antal enheter som använder BPSD registret Utveckla samverkan mellan kommun- primärvård Verksamheterna ökar användandet av registren och förbättrar också kvaliteten på registreringarna. sträffar/vidareutbildning för SveDem användare 2 ggr/år aträffar för BPSD ansvariga 2 ggr/år Utveckla samverkan, demensteam mellan kommun och primärvård på lokal nivå Våren-15 Antal demensutredningar med diagnos och registrering i SveDem av primärvården Antal uppföljningar med registrering i SveDem av primärvården Andel listade med demensdiagnos som besökt vårdcentralen det senaste året 7

användandet av registren och förbättrar också kvaliteten på registreringarna.

8 Mål insatsområde 2.5 Aktiviteter /planerat Vårdpreventivt arbetssätt Stödja implementeringen av Öka användandet av kvalitetsregistret. kvalitetsregistret Senior Alert. Träffar med regionkoordinatorer 2ggr/år i Skaraborg Utbildning i bedömning av munhälsa Pågår Andel personer på SÄBO och korttidsboende för äldre som fått en riskbedömning med planerade förebyggande åtgärder registrerade i Seniort Alert Antal genomförda riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och gjorda uppföljningar med registrering i Senior Alert Antal utförda bedömningar av munhälsa enligt ROAG med registrering i Senior Alert 8

Träffar med regionkoordinatorer 2ggr/år i Skaraborg Utbildning i bedömning av munhälsa Pågår Andel personer på SÄBO och korttidsboende för äldre som

9 Mål insatsområde 2.6 Aktiviteter /planerat God vård i livets slut Nationella riktlinjer för palliativ Samfasa olika checklistor och vid Uppnå 70 % täckningsgrad i vård samt nationellt och regionalt behov läkemedelslistor vid vård i Palliativregistret. vårdprogram implementeras. livets slut i Skaraborg Förbättra vård- och omsorgen i livets slutskede med i genomsnitt 5 % för brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och injektionsläkemedel mot ångest vid behov. Fortbildning av personal inom vård- och omsorg som möter patienter i livets slutskede. Validerat symtomskattningsinstrument används. Öka bedömningar av munhälsa Cirkelmaterialet Att få leva tills man dör GRADE webbutbildning? Utbildningsdag planeras i varje närvårdsområde Våren Andel Täckningsgrad i palliativ registret Andel Injektionsläkemedel mot ångest Dokumenterad smärtskattning Andel Bedömning av Munhälsa Olika former av utbildningsinsatser till läkare för att öka kompetensen i att genomföra brytpunktssamtal. Utbildningsdag planeras i varje närvårdsområde Brytpunktsfilmen för primärvårdsläkare och berörda slutenvårdsläkare Under 2015 Andel Brytpunktsamtal 9

läkemedelslistor vid vård i Palliativregistret. vårdprogram implementeras.

10 Mål insatsområde 3.1 Aktiviteter /planerat 3.1 Direktinläggning och Läkar-läkarkontakt utvecklas öppen retur inom varje Direktinläggning är ett vårdsamverkansområde. arbetssätt inom länets samtliga sjukhusområden. Öppen retur är ett arbetssätt inom länets samtliga sjukhusområden. Rutiner för direktinläggningar och öppen retur tas fram inom varje vårdsamverkansområde. Medicinsk vårdplan/sammanhållen individuell vårdplan utvecklas på SkaS Utveckla snabb/direktkontakt mellan sjukhus och primärvård Rutiner tas fram för direktinläggning och öppenretur inom ramen för Mobil närvård Andel återinläggningar inom 30 dagar för individer 65 år och äldre Under utveckling 10

Rutiner för direktinläggningar och öppen retur tas fram inom varje vårdsamverkansområde.

11 Mål insatsområde 3.2 Aktiviteter /planerat Sjukhusvistelse, samordnad Riskbedömning och vårdplanering, läkemedelsgenomgång utskrivning och uppföljning genomförs under En trygg och säker vårdvistelse sjukhusvistelsen. och utskrivningsprocess. Vid utskrivning Skriftlig information till patienten Aktuell läkemedelslista alternativt läkemedelsberättelse Patienter med risk för återinläggning (över 75 år) följs upp inom 72 timmar Medicinsk vårdplan/sammanhållen individuell vårdplan utvecklas på SkaS Identifiering av riskpatienter som inte har några kommunala insatser Arbetsätt snabb uppföljning 48/72 uppstart på varje sjukhus och utvidgas till fler avdelningar Skriftlig patientvänlig Utskrivningsinformation där läkemedelsberättelse ingår. Uppstart våren -15 Andel återinläggningar inom 30 dagar Andel patienter som har en aktuell läkemedelslista med sig till kommunen innevarande dag efter utskrivning från sjukhus. Andel läkemedelslistor som inte stämmer/har felaktigheter/saknar ordination. Andel patienter som har epikris/slutanteckning med sig till kommunen innevarande dag efter utskrivning från sjukhus Andel uppföljningar inom 72 timmar för individer 75 år och äldre redovisas 11

12 12

Relevanta dokument

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland 2014-2015 Vårdsamverkansgruppering Närvårdssamverkan Södra Älvsborg Kontaktperson Charlotte Bliesener Falkenström Avgränsning: Genomförandeplanen