för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (10) Handlingsplan

Transkript

1 Dokumenttyp Uppdrag Handlingsplan Genomförande av planen för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (10) Godkänt av Datum för godkännande för SIMBA Handlingsplan för Den Nära Vården inom SIMBA Tjörn, Stenungsund, Kungälv, Ale

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Målområde Samordning, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå... 3 Målområde Psykisk ohälsa... 5 Målområde Våld i nära relationer... 7 Målområde Vård och omsorg om äldre över 65 år

3 Målområde 1 Samordning, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå Inom ramen för den nära vården finns ett systematiskt och utvecklande samarbete mellan olika vårdgivare. Syftet är att genom en sammanhållen och samordnad vårdkedja ge god och säker vård oavsett vårdgivare. God tillgänglighet ska säkerställas och en upplevelse av trygghet skapas för patienterna/invånarna. När begränsade resurser skall fördelas till ständigt växande behov är det viktigt att använda tillgängliga resurser på bästa sätt. Det ökade vårdbehovet ställer krav på tillgänglighet, rätt bedömning och behandling inom all hälso- och sjukvård. För att tillgodose detta krävs att resurser utnyttjas optimalt och att behandling ges på rätt vårdnivå. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas (för aktiviteterna) 1:1 Förkortade väntetider vid akutmottagningen på *Kontinuerlig ökning av antalet direktinläggningar *Andel hemsjukvårdspatienter inom förbättringsarbetet till där hemsjukvårdssjuksköterskan kontaktat primärvården före besöket small tillhörande förbättringsarbetet *Implementering av riktlinjerna för *Säkerställa att läkarinsatserna i hemsjukvården följer ingångna avtal inom vårdvalet kommunala HSLinsatser Omvårdnadsansvarigsjuksköterska Vårdcentalen/ Patient-ansvarigläkare kommunala HSL-insatser 2 ggr/år 1 gång/ år *Andel hemsjukvårdspatienter inom förbättringsarbetet till där hemsjukvårdssjuksköterskan primärvården gjort hembesök före besöket 3

4 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas (för aktiviteterna) 1:2 Samordning av patientens medicinska insatser inom primärvården *Antalet SIP ska under 2016 small tillhörande förbättringsarbetet *Implementering av riktlinjerna för kommunala HSLinsatser Vårdcentalen geriatriska kommunala HSL-insatser 2 ggr/år 1 gång/ år *Antalet SIP ska under 2016 Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och Mätpunkt dec 2016 *Skapa en SIMBAmodell med team som möjliggör effektivt konsultationsstöd från specialistnivån till första linjen, där även socialtjänst och elevhälsa ingår i ett nära samarbete PVO-chefer Närhälsan, Privata vårdgivare Socialchefer, Skolchefer socialtjänsten/ vårdcentralerna /Bitr. psykitriska 1 gång/ år 1:3 Effektiv avvikelsehantering *Minst en avvikelse ska presenteras på varje NO-gruppmöte *Minnesanteckningar från NO-gruppmötena *Samtliga verksamhetschefer ska arbeta för att skapa ett aktivt, systematiskt och strukturerat arbete med frekvent avvikelserapportering på alla nivåer Berörda verksamhetschefer Processledaren 1gång/år *Någon utsedd verksamhetschef förbereder en presentation till NOgruppmötena som underlag för dialog 4

5 Målområde 2 Psykisk ohälsa Målet är att den enskilde ska vara delaktig, ha inflytande och känna välbefinnande oavsett var i vård- och stödsammanhanget han eller hon befinner sig. Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerade och sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av verksamhetsövergångarna. Den nära vården skall bygga på helhetssyn och samverkan, en långsiktig utvecklingsplan, evidensbaserad praktik och gemensam kunskapsbas. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas (för aktiviteterna) 2:1 Vidarutveckla samarbetet samt tydliggöra ansvarsfördelning mellan verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa *Antalet SIP ska under 2016 Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och Mätpunkt dec 2016 *Skapa en SIMBA-modell med team som möjliggör effektivt konsultationsstöd från specialistnivån till första linjen, där även socialtjänst och elevhälsa ingår i ett nära samarbete *I samtliga förekommande ärende säkerställa att det finns dokumenterad samordnad individuell vårdplan (SIP) PVO-chefer Närhälsan, Privata vårdgivare Socialchefer, Skolchefer socialtjänsten/ vårdcentralerna/ Bitr. psykitriska 2:2 Utveckla den vården för personer med långvarig psykisk funktionsnedsättning *Antalet personer som har vård- och stödsamordning (VSS) ska under 2016 i förhållande till 2015 Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och Mätpunkt dec 2016 *Fortsatt implementering av arbetssättet vård- och stödsamordning samt säkerställa att arbetssättet är en del av det vardagliga arbetet * Uppmärksamma den somatiska ohälsan socialtjänsten socialtjänsten 5

6 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas (för aktiviteterna) 2:3 Vidareutveckla samarbetet kring personer med missbruks- och beroendeproblema tik *En socialmedicinsk/ integrerad mottagning ska finnas i samtliga SIMBA-kommuner Uppgifterna hämtas ut från kommunerna Mätpunkt dec 2016 dec 2017 *Säkerställa läkarmedverkan samt utveckla den medicinska delen inom de socialmedicinska/ integrerade mottagningar *Öppnande av en socialmedicinsk/integrerad mottagning i Ale *Utveckla samarbetet mellan personalen på de socialmedicinska mottagningarna och beroende teamet på HSN V PVO-chefer Närhälsan, Privata vårdgivare PVO-chefer Närhälsan, Privata vårdgivare PVO-chefer Närhälsan, Privata vårdgivare Psykiatriska Socialchefer socialtjänsten/ vårdcentralerna/ psykitriska *100% av personal vid de socialmedicinska/ integrerade mottagningarna ska erbjudits utbildning i de nya nationella riktlinjerna Uppgifterna hämtas ut från kommunerna Mätpunkt dec 2016 dec 2017 *Implementering av de nya nationella riktlinjerna för missbruk och beroendevården vid de socialmedicinska/ integrerade mottagningar *Erbjuda samtlig personal vid de socialmedicinska/ integrerade mottagningar utbildning i de nya nationella riktlinjerna Psykiatriska 2:4 Individens förmåga att själv ta kontroll över och påverka sin hälsa i positiv riktning ska stärkas * FaR på recept ska under 2016 vid * Identifiering av riskbruk och missbruk av alkohol ska vid under 2016 Antal utskrivna recept på Antal skattningar registrerade i AUDIT *Säkerställa att patienterna erbjuds hälsosamtal både inom primärvården och psykiatrin * Fortsatt implementering av AUDIT i övriga vårdverksamheter utöver *Utbildning i AUDIT Vårdcentralen klinien Bitr. psykiatrin 6

7 Målområde 3 Våld i nära relationer Våld i nära relationer är en kränkning av mänskliga rättigheter. Samverkan är en förutsättning för ett effektivt, strukturellt och förebyggande arbete mot våld. Arbetet mot våld i nära relationer ska präglas av god kvalitet och samsyn. Målet är att berörda av våld i nära relationer ska få ökad trygghet, frihet och hälsa. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas (för aktiviteterna) 3:1Personal inom hälso-och sjukvården, socialtjänsten och skolan ska ha kunskaper om och förmåga att se tecken på våld i nära relation *Antal orosanmälningar gällande barn och unga ska öka Uppgifterna hämtas från kommunernas verksamhetssystem *Implementering av den nya regionala riktlinjen för våld i nära relationer inom regionens verksamheter *Utbilda baspersonalen i att se tecken på våld i nära relationer Vårdcentralen klinien Vårdcentralen Socialchefer, Skolchefer socialtjänst, 3:2 Gemensamt utveckla det förebyggande arbetet Tas fram under 2016 *Arbete inom delmålet påbörjas 2017 utifrån behovsanalys som genomförs av samverkansgrupp etablerad under 2016 Vårdcentralen Socialchefer, Skolchefer 3:3 Utveckla samverkan mellan berörda aktörer inom SIMBA *31 maj 2016 finns en etablerad samverkansgrupp *Etablera en samverkansgrupp för Våld i nära relationer inom SIMBA-området *Säkerställa att nationella, regionala och kommunala riktlinjer är synkroniserade och aktuella Vårdcentralen Socialchefer, Skolchefer socialtjänst, 7

8 Målområde 4 Vård och omsorg om äldre över 65 år Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig. Vården och omsorgen ska vara samordnad och sammanhållen. Hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och ska samverka runt de sjuka äldre. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att 4:1 Riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt 70% täckningsgrad för riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder- Fall, nutrition, och trycksår på SäBo utifrån arbetssättet Senior Alert bygger på hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas SKLs kvalitetsportal *Säkerställa följsamhet till arbetssättet som Senior Alert bygger på i SäBo (för aktiviteterna) kommunala HSL-insatser (under 1:a halvåret 2016 med stöd av utvecklingsledaren) Processledare, *Succesiv ökning av munhälsovårds bedömningar i samverkan med folktandvården på SäBo samt personer med stora omvårdnadsbehov i hemtjänsten Folktandvårdens register *Utnyttja befintligt avtal Kommunala HLS-insatser Kommunala HLSinsatser, *Minskat antal och andel trycksår jämfört med föregående år 0 trycksår av kategori 3 och 4 Nationell punktprevalensmätning för trycksår minst *Säkerställa följsamhet till rutiner för riskbedömning Kommunala HLS-insatser Sjukhusdirektören Verksamhetscontroller Kommunala HLSinsatser, 8

9 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att forts 4:1 Riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt 4:2 God läkemedelsbehandling för äldre *60% av patienterna på somatisk vårdavd som tillhör gruppen 65 år och äldre, samt den under 65 år som bedöms ha en risk ska erbjudas riskbedömning för nutrition, trycksår och fall *Statistisk minskning av olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre *Statistisk minskning av läkemedel mot psykoser för personer 75 år och äldre hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas Cognos SKLs kvalitetsportal *Säkerställa följsamhet till rutiner för riskbedömning *Identifiera olämplig läkemedelsanvändning *Följsamhet till de regionala riktlinjerna för dos-dispensering (för aktiviteterna) Sjukhusdirektören Patientansvarig läkare Vårdcentralen Patientansvarig läkare Vårdcentralen Verksamhetscontroller 1 g/år, Processledare, *Statistisk minskning av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre *100% av patienter med hemsjukvård ska fått fördjupad läkemedelsgenomgång enligt regionala medicinska riktlinjer minst en gång/år Kommunernas verksamhets/ journalhanteringssystem eller manuell statistik mätning *Samtliga patienter som har kommunal hemsjukvård ska erbjudas årliga läkemedelsgenomgångar *Öka följsamheten till VG-regionens riktlinjer för läkemedelsgenomgångar Patientansvarig läkare Vårdcentral Patientansvarig läkare Vårdcentral Medicinskt ansvarig sjuksköterska, 9

10 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden beskrivas (för aktiviteterna) 4:3 Medicinska och sociala insatser ska följa de nationella riktlinjerna för demensvården 4:4 Medicinska och social insatser skall följa de nationella riktlinjerna för strokevård *Under 2016 antalet skattningar enligt BPSD på demensenheter inom den kommunala verksamheten *Under 2016 antalet berörd personal som genomgått Demens ABC plus *1 patient- och närstående utbildning per år och kommun BPSD registret Svenskt demenscentrum Dec 2016 Dec 2017 *Utbildning *Berörda enheter tar fram handlingsplan för genomförande av webbaserade Demens ABC plus *Patient- och närstående utbildning för kommunala HSLinsatser för kommunala HSLinsatser Vårdcentralen Sjukhuset Kommunernas anhörigkonsulent er och rehab.chefen på i samverkan med Kompetenscentrum Processledare Vårdcentralen Verksamhetscontroller, Rehabchefen, 4:5 Samordnad individuell vård och omsorgsplanering *100% av patienterna som ingår i förbättringsarbetet Utveckling av närsjukvården ska ha en SIP small tillhörande förbättringsarbetet *Implementering av riktlinjerna för förkommunala HSL-insatser Vårdcentralen geriatriska Medicinskt ansvarig sjuksköterska, geriatriska 2 ggr/år 1 gång/ år Samordninggruppen, 4:6 God vård i livets slutskede *70% täckningsgrad i Svenska Palliativ registret 10% ökning av antalet -munhälsobedömningar - smärtskattningar *95% ska ha fått ordination av injektionsläkemedel SKLs kvalitetsportal *Följsamhet till nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede *Se över dokumentationsoch överrapporteringsrutiner vad gäller brytpunktssamtal för kommunala HSLinsatser Vårdcentralen samtliga kliniker Processledare 2 ggr/år 1 gång/ år Samordninggruppen, *90% ska ha fått brytpunktssamtal 10