för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (14) Handlingsplan

Transkript

1 Dokumenttyp Uppdrag Handlingsplan Genomförande av planen för Den Nära Vården Upprättat av Utfärdsdatum Sidnr Carina Westerelve (14) Godkänt av Datum för godkännande Samordningsgruppen för SIMBA (revision) Handlingsplan för Den Nära Vården inom SIMBA Tjörn, Stenungsund, Kungälv, Ale

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Målområde Hälsofrämjande hälso- och sjukvård... 3 Målområde Samverkan, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå... 5 Målområde Strokevårdskedjan... 8 Målområde Psykiatrisk ohälsa... 9 Målområde Vård och omsorg om äldre över 65 år

3 Målområde 1 Hälsofrämjande hälso- och sjukvård Närvården ska stödja hälsofrämjande och förebyggande insatser på individ, gruppoch befolkningsnivå. Närvården ska arbeta efter visionen om att skapa en effektivare hälso- och sjukvård genom hälsoorientering. Det innebär att stödja de processer som ger individen möjlighet att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den. Med ett hälsofrämjande förhållningssätt tillvaratas individens egen kraft. Ett hälsofrämjande förhållningssätt innebär att informera, stödja och motivera individer att ta ett eget t ansvar för sin hälsa och förbättra den. Vårdgivarna ska medverkan till att invånarna kan leva ett friskt liv utan att drabbas av sjukdomar som kan förebyggas. De ska också medverkan till att invånarna kan leva ett liv med god hälsa och livskvalitet, utan att riskera förtida död eller onödigt lidande i sjukdom som kan behandlas. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 1:1 Individens förmåga att själv ta kontroll över och påverka sin hälsa i positiv riktning ska stärkas * FaR på recept ska kontinuerligt öka under 2013 att hämta siffror på ska mätmetoden Andel listade patienter som fått FaR under den senaste 12 månaders perioden Antal utskrivna recept på *Säkerställa att patienterna erbjuds hälsosamtal både inom primärvården och psykiatrin * Fortsatt implementering av AUDIT i övriga vårdverksamheter utöver psykiatriska kliniken Sjukhusdirektören på Sjukhusdirektören på / Verksamhetscontroller Bitr.verksamhetschef psykiatrin (dec) * Identifiering av riskbruk och missbruk av alkohol ska kontinuerligt öka vid psykiatriska kliniken under 2014 Antal skattningar registrerade i AUDIT *Utbildning i AUDIT Docent UIf Berggren psyiatriska kliniken/ Psykolog Linda Lange, beroende enheten *De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande arbete ska följas Samtliga på för HSL-insatser i kommunerna 3

4 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 1:2 Vårdgivarna ska integrera hälsofrämjande och förebyggande arbete i all hälso- och sjukvård *100% av VC ska ha en funktion för erbjudande om kontroll över hälsan för personer över 65 år att hämta siffror på ska mätmetoden nov 2014 * Varje VC införa en funktion där VC erbjuder alla 65 år och äldre att ha kontroll över sin hälsa Processledaren 1ggr/år (dec) *Våren 2015 gemenföra en gemensam aktivitet för politiker och tjänstemän kring ämnet Hälso- och sjukvårdens roll i folkhälsoarbetet *Redovisning av det hälsofrämjande arbetet i verksamhetsberättelsen 2015 Verksamhetsåret 2014 *Under hösten 2014 tillsätta en arbetsgrupp för hälsofrämjande sjukvård och folkhälsoarbete * Ge arbetsgruppen i uppdrag att ta fram en aktivitetsplan för 2015 Samordningsgruppen Processledaren februari

5 Målområde 2 Samverkan, vårdplanering, mötesplatser och omhändertagande på rätt nivå Inom ramen för den nära vården finns ett systematiskt och utvecklande samarbete mellan olika vårdgivare. Syftet är att genom en sammanhållen och samordnad vårdkedja ge god och säker vård avsett vårdgivare samt säkerställa god tillgänglighet och skapa en upplevelse av trygghet för patienterna/invånarna. När knappa resurser skall fördelas till ständigt växande behov är det viktigt att använda tillgängliga resurser på bästa sätt. Det ökade vårdbehovet ställer krav på hög tillgänglighet, snabb bedömning och behandling inom all hälso- och sjukvård. För att tillgodose detta krävs att resurser utnyttjas optimalt och att behandling ges på rätt vårdnivå. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden (och mätpunkt) 2:1 Förkortade väntetider vid akutmottagningen på *Tid till läkare 90% av de patienter som vid inledande triagering bedömts ha störst behov av akut omhändertagande ska ha träffat läkare inom 60 min *Total genomloppstid (TGT): 90% av d e patienter som vid inledande triagering bedömts ha störst behov av akut omhändertagande ska ha en total genomloppstid om högst 4 timmar. Statistik erhålls från regionen centralt Mätpunkt dec 2014, dec 2015 *Utveckla samarbetet mellan kommunerna, primärvård och AVHteamet Geriatriken / Vårdcentalen/ HSLinsatser i kommunerna Verksamhetscontroller 5

6 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden Forts.. 2:1 Förkortade väntetider vid akutmottagningen på *Andel hemsjukvårdspatienter till där hemsjukvårdssjuksköterskan kontaktat primärvården före besöket Manuell registrering enligt mall v v.14-15, 2014 v.52, 2014 v.1, 2015 *Säkerställa att läkarinsatserna i hemsjukvården följer ingångna avtal inom vårdvalet Vårdcentalen/ HSLinsatser i kommunerna Medicinskt ansvarig sjuksköterska 3 ggr/år *Andel hemsjukvårdspatienter till där primärvården gjort hembesök före besöket * Proaktivt arbete av primärvården genom att var och en patient som kan tänkas behöva förändrade hälso- och sjukvårdsinsatser har en vårdplan med beredskap att hantera förändrat hälsotillstånd i hemmet Patientansvarigläkare och Omvårdnadsansvarigsjuksköterska i samverkan 2:2 Samordning av patientens medicinska insatser inom primärvården *Återinskrivningar ska minska och ligga under regionsnittet *Den undvikbara slutenvården ska under 2013 statistiskt säkerställt minskas Statistik erhålls från regionen centralt månatligen Mätpunkt dec 2014, dec 2015 *Säkerställa att samtliga patienter inom primärvården erbjuds en fast namngiven vårdkontakt. Särskilt fokus på äldre med skörhet Verksamhetscontroller Antalet samordnad individuell plan (SIP) ska kontinuerligt öka under 2014 Vårdcentralernas och kommunernas journalhanteringssystem Mätpunkt dec 2014, dec 2015 *Säkerställa att individer som har insatser från flera vård- och omsorgsgivare har en övergripande och samordnad individuell plan (SIP) Gemensam bild av arbetet med framtagning av SIP Patientansvarigläkare och Omvårdnadsansvarigsjuksköterska i samverkan Medicinskt ansvarig sjuksköterska 6

7 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden 2:3 Effektiv avvikelsehantering *0 allvarliga avvikelser som berör samverkan Antal avvikelser som bedöms ha en allvarlighetsgrad på 3 eller 4, utifrån socialstyrelsens riktlinjer Mätpunkt dec 2014, dec 2015 *Samtliga verksamhetschefer ska arbeta för att skapa ett aktivt, systematiskt och strukturerat arbete med frekvent avvikelserapportering på alla nivåer *Analys och uppföljning av avvikelser relaterat till KLARA SVPL och övriga samverkansfrågor inom samtliga enheter och i Samordningsgruppen Berörda verksamhetschefer Berörda verksamhetschefer Processledaren Processledaren 1gång/år *Gemensam Databas utvecklas för avvikelser för att se systemfel Processledaren 7

8 Målområde 3 Strokevårdskedjan Befolkningens kunskap om stroke och primärpreventiva åtgärder hindra eller skjuta upp insjuknande hos friska individer) är av avgörande betydelse för att minska insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom. För personer som insjuknat i stroke är ett tidigt och korrekt omhändertagande av avgörande betydelse för överlevnadschanserna och återgång till ett så autonomt liv som möjligt med bästa möjliga livskvalitet. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt 3:1Strokevården ska följa de nationella riktlinjerna * 90% täckningsgrad i Riks-stroke * 90% av patienterna ska vårdas på Strokeenhet att hämta siffror på ska mätmetoden Riks-stroke *Återkommande utbildningar för personal inom primärvården och av kommunen i samverkan med VC Geriatriken VC Geriatriken 4 ggr/år Närområdes-grupp 3:2 God kompetens hos omvårdnads- och den legitimerad personalen i kommunerna om pre- och posthospitalt omhändertagande * 90% täckningsgrad i Riks-stroke * 90% av patienterna ska vårdas på Strokeenhet Riks-stroke *Utbildning/ föreläsningar riktade till kommunens personal arrangerade av VC Geriatriken VC Geriatriken 4 ggr/år Närområdes-grupp 3:3Ökad kunskap hos drabbade patient och dess anhöriga 1 utbildning/cirkel per år och kommun Dec 2014 *Patient och närståendeutbildning Kommunernas anhörigkonsulenter, neurologoperna och Marianne Thorden i samverkan med Kompetenscentrum Rehabchefen 8

9 Målområde 4 Psykiatrisk ohälsa Målet är att den enskilde ska vara delaktig, ha inflytande och känna välbefinnande oavsett var i vård- och stödsammanhanget han eller hon befinner sig. Insatserna ska vara av hög kvalitet, koordinerad och sammanhållna på ett sätt som gör att den enskilde inte märker av verksamhetsövergångarna. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att 4:1 1Personer med ångest, depression, stress eller en långvarig diffus smärta i rygg, axlar och nacke ska stödjas att återgå i arbete eller att förebygga sjukskrivning. Men också uppnå förbättrad fysisk och mental hälsa hämta siffror på ska mätmetoden 4:2 Vidareutveckla vårdprocesserna mellan huvudmännen Särskilt fokus 2014 Personer med psykisk funktionsnedsättning som har stort behov av samordnade insatser från två eller flera huvudmän, skall erbjudas vårdoch stödsamordning *Antalet SIP ska kontinuerligt öka under 2014 *Antalet personer som har vård- och stödsamordning ska kontinuerligt öka under 2014 i förhållande till 2013 *90% av brukarna ska ha erbjudits utvärdering Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och psykiatriska kliniken Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och psykiatriska kliniken Mätpunkt dec 2014, dec 2015 Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och psykiatriska kliniken *Fortsatt implementering av arbetssättet vård och stödsamordning bygger på med stöd av processledaren för vård och stödsamordning *I samtliga förekommande ärende säkerställa att det finns dokumenterad samordnad individuell vårdplan (SIP) socialtjänsten socialtjänsten/ Bitr. psyksitriska kliniken 4 ggr/år socialtjänsten 1 ggr/år 9

10 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att Forts.. 4:2 Vidareutveckla vårdprocesserna mellan huvudmännen hämta siffror på ska mätmetoden Särskilt fokus 2014 Personer med beroendeproblematik skall erbjudas sammanhållna vårdoch stödinsatser 4:3 Utveckla samarbetet för verksamheter som möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa Samtliga kommuner ska ha plan för det fortsatta samarbetet om kommuninvånare med beroendeproblematik efter *Antalet SIP ska kontinuerligt öka under 2014 Planen ska vara upprättad till den 15 maj Uppgifterna hämtas ut från kommunerna och psykiatriska kliniken Arbetsgrupp i varje kommun för framtagning av samverkansavtal *Implementering av reviderade ansvarsgränser + Västbus riktlinjer *I samtliga förekommande ärende säkerställa att det finns dokumenterad samordnad individuell vårdplan (SIP) Socialtjänsten/ vårdcentralerna socialtjänsten/ vårdcentralerna/ psykiatriskakliniken socialtjänsten 16 maj Samordningsgrupp socialtjänsten/ Bitr. psykiatriska kliniken 1 ggr/år Närområdes-grupp *Fortsatt utveckling av konsultationsmodellen i samverkan med Barn och ungdomspsykiatr in, Barn och ungdomsmedicin, Barn och ungdomshabilitering samt kommunernas socialtjänst och elevhälsa psykiatriskakliniken / Ordförande i delregionala Västbus 10

11 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att 4:4Gemensam kunskapsbas *100% av nyanställd personal ska under sitt första år genomgå gemensamt introduktionspaket hämta siffror på ska mätmetoden Handlingsplan tas fram för gemensamt introduktionspaket Arbetsgruppen för SIMBA Psykiatrikompetens socialtjänsten/ Bitr. psyksitriska kliniken 11

12 Målområde 5 Vård och omsorg om äldre över 65 år Målet är att den enskilde ska uppleva trygghet, säkerhet, kontinuitet, samordning, värdighet och välbefinnande oavsett var i vårdkedjan han eller hon befinner sig och oavsett vilka behov hon eller han har. Vården och omsorgen ska vara samordnad och sammanhållen, vilket innebär att hemsjukvård, äldreomsorg, primärvård och samverkar runt de sjuka äldre. Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden 5:1 Hälso- och riskförebyggande åtgärder som bygger på ett proaktivt arbetssätt *90% täckningsgrad för riskbedömningar och planerat förebyggande åtgärder fall, nutrition och trycksår på SäBo *Under 2014 kontinuerlig ökning av antalet munhälsobedömning enligt ROAG på SäBo *Implementering av Senior Alert på kommunens särskilda boende SKLs Kvalitetsportal och/eller verksamhetens journalhanteringssystem *Personalutbildningar och föreläsningar i samverkan HSL-insatser i kommunerna i samverkan med utvecklingsledaren Utvecklingledaren 1 ggr/år *Punktprevalensmätning för trycksår Kommunerna v.11, v.37 v.10 *60% av patienterna på somatisk vårdavd. ska erbjudas riskbedömning för nutrition *Under 2014 kontinuerlig ökning av antalet riskbedömningar gällande trycksår för gruppen 65 år och äldre samt de under 65 år som bedöms ha en risk. Cognos Cognos Mätpunkt dec 2014, dec 2015 * Implementering av riskförebyggande åtgärder gällande fall, nutrition och trycksår på samtliga somatiska vårdavd. Sjukhusdirektören Verksamhetscontroller 1 ggr/år 12

13 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden (av nyckeltalen) 5:2 God läkemedelsbehandling för äldre *Statistisk minskning av olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre *Statistisk minskning av läkemedel mot psykoser för person 75 år och äldre och som har dosdisponering SKLs Kvalitetsportal *Identifiera olämplig läkemedelsanvändning *Följsamhet till de regionala riktlinjerna för dosdispensering Patientansvarigläkare Patientansvarigläkare Utvecklingledaren *Statistisk minskning av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre *90% av patienter med hemsjukvård ska ha fått fördjupad läkemedelsgenomgång under de senaste 12 månaderna Kommunernas verksamhets/ journalhanteringssystem eller manuell statistik Mätpunkt dec 2014, dec 2015 *Samtliga patienter som har kommunal hemsjukvård ska erbjudas årlig läkemedelsgenomgång *Öka följsamheten till VG-regionens riktlinjer för läkemedelsgenomgångar. Patientansvarigläkare Patientansvarigläkare Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1ggr/år 5:3 Medicinska och sociala insatser ska följer de nationella riktlinjerna för demensvården *Under 2014 kontinuerlig ökning av antal genomförda basala demensutredningar, som lett till registrering i SveDem och andelen svar vet ej, får inte överstiga 20%. SKLs Kvalitetsportal diagnosdatum mellan och * Vårdprogram i alla kommunerna, Ta fram ett/kommun med Ales program som underlag HSL-insatser kommunerna/ Utvecklingsledaren I gång/år *Under 2014 kontinuerlig ökning av antal uppföljning av en i Svedem tidigare registrerad patient, som lett till registrering i SveDem och med andelen svar vet ej, får inte överstiga 20%. 13

14 Delmål Nyckeltal Mätmetod finns det olika sätt att hämta siffror på ska mätmetoden (av nyckeltalen) Forts 5:3 Medicinska och sociala insatser ska följer de nationella riktlinjerna för demensvården *Under 2014 kontinuerligt öka antalet skattningar enligt BPSD på demensemnheter inom den kommunala verksamheten SKLs Kvalitetsportal och/eller verksamhetens journalhanteringssystem *Utbildning i och implementering av arbetssättet BPSD bygger på för HSLinsatser hos kommunen i samverkan med Utvecklingsledaren Utvecklingledaren *Under 2014 kontinuerligt ökat antal berörd personal som genomgått Demens ABC Svenskt demenscentrum * Berörda enheter tar fram handlingsplan för genomförande av webbaserad Demens ABC för HSLinsatser och för SäBo hos kommunerna Utvecklingledaren 5:4 Bereda möjlighet för kroniskt svårt sjuka och palliativa patienter att vårdas hemma 5:5 God vård i livets slutskede *70% täckningsgrad i Svenska Palliativ registret *Minst 10% förbättrat resultat för - munhälsobedömning - smärtskattning, - brytpunktsamtal, - ordination av injektionsmedel mot ångest SKLs Kvalitetsportal *Följa de nationella riktlinjerna för vård i livets slutskede *Studiecirkel palliativ vård och omsorg till kommunens omvårdnadspersonal för HSLinsatser hos kommunen Geriatriken Utvecklingsledaren 1 4 ggr/år 14