Utveckling av närsjukvården genom införande av mobil hemsjukvårdsläkare och närsjukvårdsläkare.

Transkript

1 Namn: Carina Westerelve Datum Funktion: Processledare Telefon: Epost: Utveckling av närsjukvården genom införande av mobil hemsjukvårdsläkare och närsjukvårdsläkare. Bakgrund Regionen har avsatt 20 milj kr för vårdsamverkansorganisationerna att ansöka medel från för utveckling av närsjukvården likande den som finns i Västra Skaraborg med utgångspunkt i lokala förutsättningar. Primärvården i Västra Skaraborg och primärvården inom SIMBA-området arbetar inte på likartade sätt varvid SIMBA ansökt och blivit beviljade medel utifrån en modell som - bedöms ha stora förutsättningar att implementeras i den ordinarie verksamheten med tiden - reducera besöken på akutmottagningen och därmed den undvikbara slutenvården och återinläggningarna Mobil hemsjukvårdsläkare Syfte och mål Uppnå ökad trygghet för individen. Genom att individen omhändertas i sitt hem får den mobile hemsjukvårdsläkaren möjlighet att göra en helhetsbedömning av individen i sin hemmiljö i samarbete med den kommunala hälso- och sjukvården. Uppnå förbättrad medicinsk planering och läkemedelsbehandling för individer med stora vård- och omsorgsbehov och inskränkt autonomi En utökad och mer kontinuerlig läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård. Målgrupp Hemsjukvårdspatienter 65 år i ordinärt och särskilt boende som har ett långvarigt och stort behov av vård och omsorg BESÖKSADRESS FAKTURERINGSADRESS Tfn: E-post:

2 2(5) Arbetssätt Mobil hemsjukvårdsläkare, som utgår från vårdcentralerna, är tillgänglig helgfria vardagar kl.08:00-17:00 Inskrivningen initieras företrädesvis av sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård i samverkan med mobil hemsjukvårdsläkare. Om patienten inte tidigare tillhör målgruppen vid utskrivning från Kungälvs sjukhus och hen är en hemsjukvårdspatient 65 år som har stora behov av vård och omsorg informerar sjukhuset den mobile hemsjukvårdsläkaren om att patienten är på väg hem och behöver skrivas in. När inskrivning initierats planeras möte in mellan patientansvarig sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården och den mobile hemsjukvårdsläkaren för upprättande av samordnad individuell plan (SIP) och proaktiv vårdplan. Patienterna ska benämnas som VIP-patienter. När en SIP upprättas inom primärvården ska en kopia skickas till sjukhus som information om att patienten ingår i målgruppen. Mobil hemsjukvårdsläkare utgör fast vårdkontakt för patienten och övriga vårdkontakter avslutas i en strävan att utgå från symtom snarare än diagnos. Patient och närstående är medaktörer i planeringen av vården. Varje vårdcentral ska ha ett särkskilt telefonnummer där det snabbt och enkelt går att komma i kontakat med den mobile hemsjukvårdsläkaren. Gärna ett mobilnummer som möjliggör kontakt via sms. Tid för hembesök avsätts varje dag - Hembesök göras när hemsjukvårdens sjuksköterskor bedömer att behov finns - Hembesök ska vara möjligt samma dag om hemsjukvården kontaktar berörd vårdcentral innan lunch och dagen efter om önskemålet kommer på eftermiddagen. Detta avser akut uppkommit behov. Mobil närsjukvårdsläkare Syfte och mål Syftet med närsjukvårdsläkaren är att ge individanpassad, trygg och samordnad vård, där helhetssyn och generalistperspektiv är viktiga fundament som ska leda till att oplanerade vårdtillfällen i slutenvården minimeras Målgrupp Riktigt svårt sjuka hemsjukvårdspatienter 65 år med komplexa vård- och omsorgsbehov som primärvården inte bedömer sig kunna ansvara föra. Inklusionskriterier är Tre eller fler kroniska diagnoser Inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna Sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.) Klarar ej sin personliga vård

3 3(5) Minst två av dessa kriterier måste uppfyllas för att tillhöra målgruppen. Antalet patienter som mobile läkaren kan ha ansvar för är max 20. Troligtvis kommer det att vara färre då den mobile närsjukvårdsläkaren endast ska ha patientansvaret för patienter med komplexa vård- och omsorgsbehov. Övriga patienter med stora vård- och omsorgsbehov har den mobile hemsjukvårdsläkaren patientansvaret för. Arbetssätt Mobil närsjukvårdsläkare, som utgår från Kungälvs sjukhus, är tillgänglig helgfria vardagar kl.08:00-17:00 Närsjukvårdsläkaren har patientansvaret så länge patienten tillhör målgruppen. Inskrivning kan ske både från de somatiska vårdavdelningarna, akutmottagningen på Kungälvs sjukhus samt från primärvården. Dialog förs mellan den mobila hemsjukvårdsläkaren och närsjukvårdsläkaren vid inskrivning hos närsjukvårdsläkaren om någon av läkarna känner tveksamhet till vilken av målgrupperna patienten bör ingå i. När inskrivning initierats planeras möte in mellan patientansvarig sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården och den mobile närsjukvårdsläkaren för upprättande av samordnad individuell plan (SIP) och proaktiv vårdplan. Inför utskrivning till primärvården planeras möte in med patientansvarig sjuksköterska inom den kommunala hemsjukvården och den mobile hemsjukvårdsläkaren för upprättande av samordnad individuell plan(sip) och proaktiv vårdplan dvs en bra medicinsk vårdplanering. Närsjukvårdsläkaren ska ha ett särkskilt telefonnummer där det snabbt och enkelt går att komma i kontakat med hen. Gärna ett mobilnummer som möjliggör kontakt via sms. Tid för hembesök avsätts varje dag - Hembesök göras när hemsjukvårdens sjuksköterskor bedömer att behov finns Registrering görs i ELVIS. Dokumentation sker i Melior. Uppföljning Kungälvs sjukhus för statistik över antal direktinläggningar, besök på akutmottagningen och inskrivningar i slutenvården för båda målgrupperna. Kungälvs sjukhus samt den kommunala hemsjukvården följer upp arbetssättet via gemensamt beslutad uppföljningsmall Patienter/närståendeupplevelser av arbetssättet följs upp två gånger/år. Hemsjukvårdens sjuksköterskors upplevelser av arbetssättet planeras följas upp via en kvalitativ undersökning med hjälp av institutionen för vårdvetenskap och hälsa i Göteborg. Styrgruppen för projektet, som består av Utvecklingsgrupp äldre, verksamhetscheferna för våra privata vårdcentraler samt primärvårdscheferna för Närhälsan, träffas 1 gång/månad. Uppföljning i närområdesgrupperna vid ordinarie möten.

4 4(5) Avrapportering till SIMBAs samordningsgrupp vid ordinarie möten. Om någon vårdcentral eller Kungälvs sjukhus inte svarar upp mot modellen som helhet kommer medlen för berörd vårdcentral och/eller Kungälvs sjukhus att betalas tillbaka till Västra Götalandsregionen. Jörgen Thorn Primärområdeschef Närhälsan Ale och Kungälv Torbjörn Erneholm Primärområdeschef Närhälsan Stenungsund och Tjörn Joan Orve Bohuspraktiken Farshad Tahmasebiepour Adina Hälsan AB Mikael Gronowitz Nödinge Vårdcentral Steffen Bové Centrumpraktiken Agneta Hamilton Vårdcentrallen Kusten Mikael Spetz Backaläkarhusgruppen Stenungsund kommun

5 5(5) Malin Wallberg Almö Läkarhus Tjörns kommun Ann Stokland Sjukhusdirektör Kungälvs sjukhus Lisbeth Tilly Arbete, trygghet och omsorg Denny Kraft Vård och äldreomsorg Camilla Blomqvist Sektor socialtjänst Stenungsund kommun Shujaat Noormohamed Förvaltningschef Socialförvaltningen Tjörns kommun