HANDLINGSPLAN/AKTIVITETSPLAN TILL VERKSAMHETSPLAN 2014 NÄRVÅRDSOMRÅDE ULRICEHAMN REV. DATUM:

Transkript

1 HANDLINGSPLAN/AKTIVITETSPLAN TILL VERKSAMHETSPLAN 2014 NÄRVÅRDSOMRÅDE ULRICEHAMN REV. DATUM: NÄRVÅRDSSAMVERKAN SÖDRA ÄLVSBORG VERKSAMHETSPLAN 2014

2 Verksamhetsplan 2014 Närvårdssamverkan Södra Älvsborg* Bakgrund Närvårdssamverkan Södra Älvsborgs målgrupp är de patienter och grupper i befolkningen som samtidigt och samordnat har behov av vård- och omsorgsinsatser från både kommun och region. Målområden är närhet, kontinuitet, trygghet, tillgänglighet samt patient- och medborgarfokus. Närvårdssamverkan är en funktion som inbegriper samverkan mellan regionens hälso- och sjukvård i Södra Älvsborg och kommunal vård, omsorg, socialtjänst och skola som kommunerna i Södra Älvsborg ansvarar för. Samverkan ska stödjas av det lokala folkhälsoarbetet utifrån uppdraget att verka befolkningsinriktat och syftar till att motverka framtida vård och omsorgsbehov. Grupper som särskilt ska uppmärksammas: Barn och unga vuxna med utsatt situation Personer med psykisk ohälsa Äldre multisjuka och multisviktande Personer med funktionsnedsättning Personer med behov av vård i livets slutskede Övergripande mål o o o Den enskilde känner sig trygg med insatserna Rätt vård på rätt nivå Samordnad och sammanhållen vård för individen Övergripande mål *Denna version av verksamhetplanen innehåller underlag för dokumentation av handlingsplan/aktivitetsplan för respektive målgrupp

3 Barn och unga vuxna med utsatt situation Målbild Politisk målsättning: - Tidig upptäckt av barn i riskzonen - Förebyggande insatser ska ske brett utifrån individ, grupp och samhällsnivå - Barn, unga vuxna och föräldrar ska känna sig trygga när organisationerna samarbetar - Alla föräldrar ska erbjudas föräldrastöd - Barn placerade utanför hemmet ska säkras vård och omsorg samt skolgång - Lättillgängligt stöd för barn och unga vuxna Verksamhetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna med utsatt situation Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för barn och unga vuxna i utsatt situation Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå Antalet upprättade SIP 100 % Antal remissavvikelser i relaterat till regional medicinsk riktlinje

4 Närvårdsområde: ULRICEHAMN Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Barn och unga vuxna i utsatt situation PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till 3 Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) 2 Fungerande Västbusarbete per definition i samtliga närvårdsområden 1 Ökat antal Barn och Unga vuxna som får vård på rätt nivå Information och förtydligande om hur och när en sip skall skrivas, samt upprätta rutin för hur rapportering av skriven sip ska ske för att kunna följa antalet upprättade sipar. Fortsatt dialog med parterna inom västbus kring förbättringsområden och av svårigheter. Fortsatt implementering av reviderade riktlinjer Följa upp remissavvikelser i de verksamheter som finns representerade inom västbus Ulricehamn AC Oldenburg, Tina Rosenberg och Helena Unosson Hela Arbetsgruppen Margareta Jonsson, Christina Christoffersson, Jenny Johansson ledningsgruppen)

5 Personer med psykisk ohälsa Målbild Politisk målsättning: - Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå - Personer med psykisk sjukdom/ psykisk funktionsnedsättning ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar - Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde Verksamhetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för personer med psykisk ohälsa Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Enligt definition 80 % Antalet upprättade SIP

6 Närvårdsområde: ULRICEHAMN Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Personer med psykisk ohälsa PRIO Ökad informationskvalitet SVPL VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) 1 Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser 3 Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) 3 Uppnå gemensam plattform för olika insatser i socialtjänst och hälso- och sjukvård när det gäller missbruk. (Nationella riktlinjer för missbruk och beroende) 2 Metabola riktlinjer för schizofreni och bipolär sjukdom. Uppmärksamma somatisk ohälsa hos gruppen. Halvdag med representanter från Primärvård, Kommun och Psykiatri i Ulricehamn 6/5 kl med syfte att skapa rutiner omkring SIP tillsammans för aktivt användande. Rapportering antal SIP regelbundet Genomgång av nationella riktlinjer. Struktur för samverkan omkring detta. Heldag i Göteborg 25/4 Medvetandegöra alla parter att arbete pågår och att primärvård kan få uppföljningsansvar vid upptäckt av ex. högt blodtryck, högt kolesterol, diabetes o.s.v. Anna-Karin och Ingegerd håller i innehåll. Lokal närvårdsgrupp närvarande. Anna-Karin rapporterar Lokal närvårdsgrupp Genomgång av riktlinjerna vid kommande möten under hösten.

7 Äldre multisjuka och multisviktande (mest sjuka äldre) Personer med behov av vård i livets slut Målbild - Politisk målinriktning - Alla vägar leder till rätt vård och rätt nivå - Multisjuka och multisviktande ska känna sig trygga i sin situation, veta att vård och omsorg samarbetar - Inga trösklar mellan vårdgivarna - Reellt inflytande i vård och omsorg för den enskilde - Vården för personer i livets slutskede ska utmärkas av att den är lättillgänglig, kontinuerlig och sammanhängande för individ och närstående Verksamhetsplan för målgrupperna Äldre multisjuka och multisviktande och Personer med behov av palliativ vård Förbättringsområde Mål Måltal Bättre sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre Ökad kvalitet i palliativ vård Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Minskad undvikbar slutenvård Minskad återinläggning inom 30 dagar Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: andel olämpliga läkemedel andel antipsykotiska läkemedel andel antiinflammatoriska läkemedel Öka andelen genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal) Enligt definition 80 % Avvakta nytt IT-stöd för vårdplanering Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn Statistiskt säkerställd förbättring av indikatorn 10 procentenheter i respektive närvårdområde

8 Närvårdsområde: ULRICEHAMN Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgrupperna Äldre multisjuka och multisviktande och Personer med behov av palliativ vård PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Vårdplaneringsteam Ökad informationskvalitet SVPL Olika mätvärden/genomgång av mätvärden 2 Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: Journalgranskning av upprättade vårdplaner i relation till återinläggning genom case antal kallelser 0 Öka antalet upprättade Samordnade individuella planer (SIP) Primärvård, kommun och SÄS Minskad undvikbar slutenvård Nulägesanalys Närvårdsamverkan hör ihop med SVPL 2 Minskad återinläggning inom 30 dagar Förbättrad vårdplanering Närvårdsamverkan Förbättra läkemedelsanvändningen för äldre: andel olämpliga läkemedel andel antipsykotiska läkemedel andel antiinflammatoriska läkemedel Läkemedelsgenomgång minst 1 gång/år + vb. Mäta antal läkemedelsgenomgångar 2013 och jämföra för 2014 Säbo, kommun planerar och kallar pat. som har inskrivna i HSL. Primärvård hur? PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till 2 Öka andelen genomförda brytpunktssamtal (informerande samtal) Nulägesanalys Därefter procentsats för Ulricehamn ledningsgruppen) Primärvård

9 Personer med funktionsnedsättning Målbild - Politisk målinriktning - Ökad tillgänglighet och delaktighet - Tydlig anpassad information till personer med funktionsnedsättningar och anhöriga Verksamhetsplan för målgruppen Personer med funktionsnedsättning Förbättringsområde Mål Måltal Bättre samordnad vård och omsorg för personer med funktionsnedsättning Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: - upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan Enligt definition 80 % Jan- Febr enkät för baslinje, from Mars följa utvecklingen

10 Närvårdsområde: ULRICEHAMN Handlingsplan/Aktivitetsplan för målgruppen Personer med funktionsnedsättning PRIO 0-3 VAD (mål) HUR (aktivitet) VEM RAPPORT (till ledningsgruppen) Ökad informationskvalitet SVPL Ökad följsamhet till rutinen för SVPL: - upprättade vårdplaner i relation till antal kallelser Personer med LSS-insats ska ha en samordningsplan