Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre 2015, rev

Transkript

1 Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre, rev Bakgrund har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdnämnden att för utarbeta en handlingsplan för förbättrad vård för de mest sjuka äldre. Planen utgår från den regionala planen för samt den länsövergripande plan som Region Skåne och Kommunförbundet Skåne tillasammans antagit för. Den senare planen är mer detaljerad och är underlag för Ledningskraftsteamens arbete, se nedan. har tidigare beslutat om handlingsplaner för 2013 respektive med utgångspunkt från de regionala planerna. Under perioden ingicks årliga nationella överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Den nationella satsningen upphörde vid årsskiftet /15. Därefter förväntas huvudmännen överta ansvaret för det fortsatta arbetet. Satsningen har fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. I Skåne kommer det hittillsvarande erfarenheterna att länkas till det nya hälso- och sjukvårdsavtalet som planeras beslutas av Regionfullmäktige och Kommunförbundet Skåne i maj. För var och en av de 33 skånska kommunerna finns lokala så kallade Ledningskraftsteam som sedan flera år arbetar med lokala handlingsplaner med den gemensamma planen som grund. arbetar i nio team med kommunerna i närområdet (Malmö, Höör, Hörby, Lund, Kävlinge, Eslöv, Lomma, Staffanstorp, Burlöv). Chefer och medarbetare från vårdcentraler och vårdenheter samverkar med motsvarande funktioner i kommunen. Teamen har tillgång till handledare som är anställda av KFSK. På leds arbetet under av en arbetsgrupp under Styrgrupp vård på rätt vårdnivå. Arbetsgruppen arbetar med att leda utvecklingen av hemsjukvården samt vården för mest sjuka äldre, såväl i hemsjukvård som på vårdcentraler och i sjukhusvård. I arbetsgruppen finns förutom representanter för aktuella verksamheter på, även representanter för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), kommuner och privat driven primärvård. Förvaltningen ska arbeta med utvecklingen av digitalt stöd/e-hälsa inom vården av de mest sjuka äldre. 1

2 God vård i livets slutskede Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre, rev Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter som registrerar en möjlighet att bedriva en strukturerad vård i livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter. Mål: Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret och utfall för indikatorer som rör brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest ska förbättras i enlighet med de målnivåer som fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret ID0123 Brytpunktsamtal, läkarinformation till patienten ID0125 Smärtskattning, sista levnadsveckan med validerat instrument ID0124 Munhälsa genomförda bedömningar ID0126 Vidbehovsordination av injektionsläkemedel mot ångest ID ,4 % 90 % AKTIVITETER : Fortsatt arbete med att implementera Svenska palliativregistret på alla sjukhusavdelningar. Tät 29 % 70 % uppföljning på enheten av måluppfyllelse som grund för löpande verksamhetsutveckling. primärvård och sjukhusenheter ska förbättra sina 7,9 % 50 % arbetssätt för att nå kvalitetsmålen för: brytpunktssamtal med personen, smärtlindring, ångestreduktion, munhälsa och prevention av trycksår. Vid utskrivning av personen från sjukhusvård ska ansvarig läkare i kommunicera behov av palliativa åtgärder till 80 % primärvårdsläkare och kommun. Proaktiv individuell planering - primärvården ska 71 % 90 % o föra in nödvändiga och överenskomna åtgärder i Samordnad individuell plan (SIP) för äldre personer i palliativ fas. o kommunicera personens SIP till akutmottagning och ev. vårdenhet vid besök/inskrivning, om möjligt. Fortsatt utveckling av palliativt nätverk för läkare (primärvård, sjukhusvård och palliativ specialverksamhet) som startades höst. Alla divisionschefer Månadsvis per enhet 2

3 Preventivt arbetssätt Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre, rev Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning ger personalen stöd att bedriva ett aktivt förbättringsarbete. Mål: Registrering i journalsystem för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. er fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Arbetet med bedömning av ohälsa i munnen (enligt ROAG) ska utvecklas och genomförda munhälsobedömningar ska öka under året. er fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Samverkan kring de mest sjuka äldre ska öka genom att riskpatient med identifierat behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus. Riskbedömning trycksår 76 % 80 % AKTIVITETER : ID0021 Fortsatt arbete med att implementera Riskbedömning fallrisk 76 % 80 % riskbedömningar på vårdenheter. ID0012 Fortsatta åtgärder enligt förvaltningens Riskbedömning undernäring ID % 80 % särskilda handlingsplan för minskning av trycksår uppkomna vid sjukhusvård. Vårdplan trycksår 81 % 95 % Vid utskrivning av personen ska ansvarig ID0223 läkare vid utfall av riskbedömning, Vårdplan fallrisk 86 % 95 % kommunicera detta resultat samt ev ID0013 vårdplan till primärvårdsläkare och kommun. Vårdplan - nutrition 83 % 95 % Proaktiv individuell planering - primärvården ska tillsammans med kommunen identifiera Munhälsa enl ROAG 60 % risker och föra in nödvändiga och F.n uppföljning bara möjlig på överenskomna åtgärder i personens SIP Region Skåne-nivå avseende fall, trycksår och undernäring. Riskpatient med behov av uppföljning kommuniceras till annan vårdgivare i kommun/primärvård i samband med utskrivning från sjukhus Alla divisionschefer Riskbedömningar följs upp per månad i beslutsstöd. Förekomst av trycksår mäts 1gång/år vid nationell PPM. 3

4 God vård vid demenssjukdom Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre, rev Syfte: Tidig upptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år med bibehållen självständighet. Registering i kvalitetsregistret SveDem ska ske för att säkerställa och utveckla demensvården. Mål: Öka antalet registreringar i Svedem för utredning och diagnos i primärvården. er fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Öka antalet uppföljningar i SveDem i primärvården. er fastställs i Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för. Mål: Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i en och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. Öka registreringen i Svedem för utredning och diagnos i primärvården ID0052 Öka antalet uppföljningar i Svedem i primärvården Öka antalet hälsovalsenheter som regelbundet registrerar i SveDem och följer upp sina patienter. Identifiering av kognitiv svikt i en och i samband med utskrivning från sjukhus ska remittering ske till primärvården för utredning/kontakt med kommun. Öka AKTIVITETER : Fortsatt implementering av tidig identifiering av kognitiv svikt på sjukhusavdelningar. (Fortsättning av projekt Walder II) Öka Utveckling av samarbete mellan VE minnessjukdomar och vårdcentralerna. Öka Starta upp fler minnesmottagningar i primärvården. Öka Divisions chef, div 5 Hälsovalets Qlikview, statistik ur Svenska Demensregistret 4

5 Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre, rev God läkemedelsbehandling för äldre Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Mål: Öka andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång. Mål: Minskning av andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre. Mål: Minskning av användningen av antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år och äldre. Mål: Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling. Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång. ID0015 Öka andel patienter som får läkemedelsgenomgång primärvården. ID0016 Minskning av andelen olämpliga Minskning av andelen olämpliga primärvård Minskning av andelen antiinflammatoriska Minskning av andelen antiinflammatoriska primärvård Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i Äldre patienter med neuroleptika ska ha relevant indikation för behandling i öppenvård Minskat med Ökat med 336 Minskn med 19,7% >60% Ökad apotekarmedverkan i primärvården. >60% < DDD/1000 < DDD/1000 Divisions chef, div 5 Läkemedelsansvarig läkare i primärvården Hälsovalets Qlikview. 5

6 Skånes universitetssjukvård Handlingsplan för vård av mest sjuka äldre, rev Sammanhållen vård och omsorg Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i som hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa väntetider och ökande förvirringstillstånd. Minskning av utfallet för indikatorerna undvikbar och återinläggning inom 30 dagar bör därför ske. Identifiering av sköra äldre kan ske t.ex. med verktyget Geriatrisk Riskprofil. Åtgärder som bedöms kunna påverka ovanstående nyckeltal inom en är ett strukturerat omhändertagande av äldre enligt ett individorienterat synsätt och med ett tvärprofessionellt team (CGA). Andra åtgärder är fast vårdkontakt, läkemedelsgenomgång, gemensam vårdplanering och arbete med SVPL-rutin, en strukturerad utskrivningsprocess samt utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. För primärvårdens del är arbete med samverkan, hembesök, vårdplanering i hemmet (SIP), läkemedelsgenomgång, aktuell läkemedelslista, läkarkontinuitet, fast vårdkontakt, direktinläggningar och minskning av olämpliga läkemedel prioriterat. Lagändringen i hälso- och sjukvårdslagen om bland annat fast vårdkontakt är inte särskilt väl känd inom vården och bland patienter. Det visar uppföljningen som också pekar på att det finns ett stort behov av information och utbildning. Vårdgivarna behöver även införa rutiner för att tydliggöra hur fast vårdkontakt ska fungera i praktiken. Andra områden som behöver uppmärksammas är psykisk hälsa hos äldre och identifiering av vårdbehov hos äldre med annan etnisk bakgrund. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar. Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012). Undvikbar ID0090 Återinläggning <30 dagar ID0090 Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg 15,4 % (regionsnitt 17,1 % ) Minskn fr 19,1 % till 18,8% Minska med 10 % Minska med 10 % Fokusområden med utbildningsaktiviteter för chefer, medicinska rådgivare, läkare, sjuksköterskor med flera. Gäller såväl geriatrisk kompetens som ökad kunskap om möjligheter vilken vård som är möjlig att ge i hemmet. Ökat läkarstöd till hemsjukvården så att hemsjukvården känner sig trygga att ha kvar patienten i hemmet/på boendet. Öka antalet planerade hembesök och SIP gm intensifierat arbete med produktionsplanering. Göra 60 SIP/1000 listade patienter 75 år. Möjlighet till akuta hembesök under PV:s öppettider 8-22, mån-fre, kvällar och helger från kvälls/helgmottagningarna i Lund och Malmö, som komplement till Falcks hembesöksbilar ÄMMA-teamet fortsätter sin verksamhet i Malmö under hela Medverka till att öka kompetensen hos sjuksköterskor i kommunens hemsjukvård Fortsatt införande av CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)-bedömningar på internmedicinska avdelningar, korttidsboende och vårdcentraler Öka antalet äldrevårdsmottagningar (15 st i december ) och fortsatt utveckling genom fördjupat samarbete mellan olika specialiteter och yrkesgrupper för att bättre kunna förebygga svikt och undvika sjukhusvård. Jämförande statistik mellan olika vårdcentraler och analys av framgångsfaktorer avseende andel sjukhusinläggning hos äldre. Divisionschef, div 5 Hälsovalets Qlikview varje månad eller med annat lämpligt intervall 6