Handlingsplan för att utveckla vården för mest sjuka äldre på SUS 2015

Transkript

1 Skånes universitetssjukvård Karin Träff Nordström Divisionschef Dnr 1 (9) Handlingsplan för att utveckla vården för mest sjuka äldre på SUS 2015 Bakgrund SUS har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdnämnden att för 2015 utarbeta en handlingsplan för förbättrad vård för de mest sjuka äldre. Planen utgår från den regionala planen för 2015 samt den länsövergripande plan som och Kommunförbundet Skåne tillasammans antagit för Den senare planen är mer detaljerad och är underlag för Ledningskraftsteamens arbete, se nedan. SUS har tidigare beslutat om handlingsplaner för 2013 respektive 2014 med utgångspunkt från de regionala planerna. Under perioden ingicks årliga nationella överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Den nationella satsningen upphörde vid årsskiftet 2014/15. Därefter förväntas huvudmännen överta ansvaret för det fortsatta arbetet. Satsningen har fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. I Skåne kommer de hittillsvarande erfarenheterna att länkas till det nya hälso- och sjukvårdsavtalet som planeras beslutas av Regionfullmäktige och Kommunförbundet Skåne i maj För var och en av de 33 skånska kommunerna finns lokala så kallade Ledningskraftsteam som sedan flera år arbetar med lokala handlingsplaner med den gemensamma planen som grund. SUS arbetar i nio team med Postadress: Malmö Besöksadress i Malmö: Södra Förstadsgatan 101 Besöksadress i Lund: Getingevägen 4 Telefon (växel): Malmö: / Lund: Internet: Organisationsnummer:

2 2 (9) kommunerna i närområdet (Malmö, Höör, Hörby, Lund, Kävlinge, Eslöv, Lomma, Staffanstorp, Burlöv). Chefer och medarbetare från SUS vårdcentraler och vårdenheter samverkar med motsvarande funktioner i kommunen. Teamen har tillgång till handledare som är anställda av KFSK. På SUS leds arbetet under 2015 av en arbetsgrupp under Styrgrupp vård på rätt vårdnivå. Arbetsgruppen arbetar med att leda utvecklingen av hemsjukvården samt vården för mest sjuka äldre, såväl i hemsjukvård som på vårdcentraler och i sjukhusvård. I arbetsgruppen finns förutom representanter för aktuella verksamheter på SUS, även representanter för avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), kommuner och privat driven primärvård. Målområden A. God vård i livets slutskede Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter som registrerar underlag för att utveckla och bedriva en strukturerad vård i livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter. SUS RESULTAT 2014: Palliativregistret - täckningsgrad 80 % 55,4 % ( %) Smärtskattning sista veckan - % patienter ska öka 7,9 %, ökning från 6,7 % - riket 37 %) Vidbehovsord mot ångest sista veckan - % patienter ska öka 71 % (oförändrat jfrt m 2013) Brytpunktssamtal - % patienter ska öka 29 % (minskning jämfört med %) - riket 53 % SUS nådde inte målen för palliativ vård 2014.

3 3 (9) MÅL Regionalt index PALLIATIV VÅRD - Indikatorer Målnivåer och poäng 0,5 poäng 1 poäng 1 Täckningsgrad i Svenska palliativregistret >75% >90% 2 Smärtanalys och regelbunden skattning av >30% >50% smärtintensitet 3 Samtal om vårdens innehåll och riktning >50% >70% (brytpunktsamtal) 4 Dokumenterad munhälsobedömning >60% >80% 5 Dokumenterad individuell vidbehovsordination >80% >90% av ångestdämpande läkemedel 6 Förekomst av trycksår (kategori 2 4) <70% <80% 7 Dokumenterad individuell vidbehovsordination av opioid >80% >90 AKTIVITETER 2015: Fortsatt arbete med att implementera Svenska palliativregistret på alla sjukhusavdelningar. Tät uppföljning på enheten av måluppfyllelse som grund för löpande verksamhetsutveckling. SUS primärvård och sjukhusenheter ska förbättra sina arbetssätt för att nå kvalitetsmålen för: brytpunktssamtal med personen, smärtlindring, ångestreduktion, munhälsa och prevention av trycksår. Vid utskrivning av personen från sjukhusvård ska ansvarig läkare i kommunicera behov av palliativa åtgärder till primärvårdsläkare och kommun. Proaktiv individuell planering - primärvården ska o föra in nödvändiga och överenskomna åtgärder i Samordnad individuell plan (SIP) för äldre personer i palliativ fas. o kommunicera personens SIP till akutmottagning och ev. vårdenhet vid besök/inskrivning, om möjligt. Fortsatt utveckling av palliativt nätverk för läkare (primärvård, sjukhusvård och palliativ specialverksamhet) som startades höst Ansvariga: Alla divisionschefer. Uppföljning: Månadsvis per enhet

4 4 (9) B. Preventivt arbetssätt Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning ger medarbetarna stöd i att bedriva ett aktivt förbättringsarbete. Mål: Registrering i journal för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, tryckskada. SUS RESULTAT 2014: Trycksår - kategori 1-4 <10 % 15 % vår -14 Trycksår - kategori % 1,3 % vår -14 Trycksår - minskning jämfört med PPM % ( %) Trycksår - riskbedömning >70% 76 % Fall -riskbedömning >70% 76 % Undernäring - riskbedömning >70% 75 % SUS nådde målen för riskbedömning För förekomst av trycksår i nationell punktprevalensmätning (PPM) nåddes det regionala målet om minskning, men inte mål i SUS BSK. MÅL Regionalt index Del av Äldreindex - Indikatorer Målnivåer och poäng 0,5 poäng 1 poäng 1 Fallriskbedömning >75% >80% Vårdplan avseende fallrisk för patienter >65 år 2 med ökad fallrisk enligt riskbedömning >80% >95% 5 Riskbedömning avseende trycksår >75% >80% Vårdplan avseende trycksår för patienter >65 år 6 med ökad risk för trycksår enligt riskbedömning >80% >95% 7 Riskbedömning avseende undernäring >65 år >75% >80% AKTIVITETER 2015: Fortsatt arbete med att implementera riskbedömningar på SUS vårdenheter. Fortsatta åtgärder enligt förvaltningens särskilda handlingsplan för minskning av trycksår uppkomna vid sjukhusvård.

5 5 (9) Vid utskrivning av personen ska ansvarig läkare vid utfall av riskbedömning, kommunicera detta resultat samt ev vårdplan till primärvårdsläkare och kommun. Proaktiv individuell planering - primärvården ska: o tillsammans med kommunen identifiera risker och föra in nödvändiga och överenskomna åtgärder i personens SIP avseende fall, trycksår och undernäring. Ansvariga: Alla divisionschefer. Uppföljning: Riskbedömningar följs upp per månad i SUS beslutsstöd. Förekomst av trycksår mäts 1gång/år vid nationell PPM. C. God vård vid demenssjukdom Syfte: Tidig upptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år med bibehållen självständighet. Registering i kvalitetsregistret Svenska Demensregistret (SveDem) ska ske för att säkerställa och utveckla demensvården. Mål: Öka antalet registreringar och uppföljningar i SveDem för utredning och diagnos i primärvården. Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i sjukhusvården. I samband med utskrivning från sjukhus ska remittering till primärvården göras för utredning samt kontakt med kommunen. AKTIVITETER 2015: Fortsatt implementering av tidig identifiering av kognitiv svikt på sjukhusavdelningar. (Fortsättning av projekt Walder II) Utveckling av samarbete mellan VE minnessjukdomar och vårdcentralerna. Starta upp fler minnesmottagningar i primärvården. Ansvarig: Divisionschef, div 5 Uppföljning: Hälsovalets Qlikview, statistik ur Svenska Demensregistret

6 6 (9) D. God läkemedelsbehandling för äldre Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Mål: Öka andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång och minska andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre. SUS RESULTAT 2014: Olämpliga läkemedel till äldre - minskning med 10% Minskning med19,7 % Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång - PV ska öka LMG, ökning med 336 Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång - SV ska öka Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång - PV o SV för 50 % av pat Minskning med 244 LMG SV 32 %, PV går ej att beräkna AKTIVITETER 2015: Ökad apotekarmedverkan i primärvården. Ansvarig: Divisionschef, div 5. Läkemedelsansvarig läkare i primärvården. Uppföljning: Hälsovalets Qlikview. E. Sammanhållen vård och omsorg Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i sjukhusvård när detta hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa väntetider och ökande förvirringstillstånd. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård. Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar. Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012).

7 7 (9) SUS RESULTAT 2014: Utskrivningsinformation - pat med 5 läkemedel >70% 63 % (57 % 2013) Undvikbar slutenvård för äldre minskning med 10 % Återinläggning30 dgr för äldre minskning med 10 % 426 vtf/mån = 15,4 % (samma nivå som 2013) Minskning marginellt fr 19,1 till 18,8 % (Resultatet ligger statiskt på samma nivå)

8 8 (9) MÅL SIP/1000 listade patienter 75 år Öka antalet hembesök o Öka antalet äldrevårdsmottagningar (15 st i december 2014) o Öka andelen patienter som är listade på fast läkarkontakt o ÄMMA-teamet fortsätter sin verksamhet i Malmö under hela 2015 o Möjlighet till akuta hembesök under primärvårdens öppettider 8-22, mån-fre, kvällar och helger utgånget från kvälls- och helgmottagningarna (KHM) i Lund och Malmö, som komplement till Falcks hembesöksbilar o Minska andel undvikbar slutenvård o Minska andel återinläggning 1-30 dagar

9 9 (9) AKTIVITETER 2015 Fokusområden under hela 2015 med utbildningsaktiviteter för chefer, medicinska rådgivare, läkare, sjuksköterskor med flera. Gäller såväl geriatrisk kompetens som ökad kunskap om möjligheter vilken vård som är möjlig att ge i hemmet. Ökat läkarstöd till hemsjukvården så att hemsjukvården känner sig trygga att ha kvar patienten i hemmet/på boendet. Medverka till att öka kompetensen hos sjuksköterskor i kommunens hemsjukvård. Intensifierat arbete med produktionsplanering för att möjliggöra fler planerade hembesök och SIP Fortsatt införande av CGA (Comprehensive Geriatric Assessment) bedömningar på internmedicinska avdelningar, korttidsboende och vårdcentraler. Fortsatt utveckling av äldrevårdsmottagningar genom fördjupat samarbete mellan olika specialiteter och yrkesgrupper för att bättre kunna förebygga svikt och undvika sjukhusvård. Jämförande statistik mellan olika vårdcentraler och analys av framgångsfaktorer avseende andel sjukhusinläggning hos äldre. Ansvarig: Divisionschef, div 5 Uppföljning: Hälsovalets Qlikview varje månad eller med annat lämpligt intervall