För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg. Projekt Vårdkedja Anne-Charlotte Larsson

Transkript

1 För bästa omhändertagande av sårbara äldre med behov av vård och omsorg

2 Känd problematik det saknas kontinuitet, överblick och samverkan i vård och omsorg för äldre sårbara personer Ålder = riskfaktor för att drabbas av: kroniska sjukdomar funktionsnedsättningar förlorad förmåga att självständigt klara av sina vardagliga aktiviteter Målgruppen har behov av vård och omsorg från flera verksamheter och yrkesgrupper Bristande samordning kan leda till stora problem när den äldre slussas runt mellan olika vårdnivåer och själv får ta ansvar för koordinering av sin vård och omsorg.

3 Samverkan behövs för en God Vård Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk som ofta leder till klagomål på vården År 2010 registrerades klagomål och synpunkter hos patientnämnden i Västra Götaland. Bl.a. brister i planering, samordning och uppföljning inom och mellan vårdnivåer samt upplevda omvårdnadsbrister för äldre sjuka

4 SoS verksamhetstillsyn år 2006 Akut sjukdom eller försämring av kronisk sjukdom är vanliga orsaker till att äldre söker akutmottagning. År 2006 genomförde SoS verksamhetstillsyn vid 56 av landets akutmottagningar anknutna till sjukhus, i avsikt att granska hur patienter +80 år omhändertogs Konstaterade brister i omhändertagandet av äldre sjuka; Kunskap om ålder som riskfaktor Uppföljning och övervakning Information och dokumentation

5 Utvecklingsbehov Kvalitetsfrågorna är en integrerad del av verksamheten, att arbeta med kvalitetsutveckling handlar om att ständigt sträva efter förbättringar. Förbättringskunskap ses som ett komplement till den professionella kunskapen Alla medarbetare har två huvuduppgifter: ge vård och omsorg samt bidra till att förbättra arbetssätt

6 Utgångspunkten Vård och omsorg av god kvalitet Att utgå från ett problem som behöver lösas är en gynnsam utgångspunkt för ett förbättringsarbete, som leder till faktisk förbättring och som är värdeskapande för vårdtagaren

7

8 Behov av förbättrad vård och omsorg för äldre sårbara personer, med eller i riskzon för hög vårdkonsumtion Idé väcktes. Styr- /arbetsgrupp bildad Målsättning: Utifrån evidens och beprövad erfarenhet bygga upp en intervention Involvera verksamheten från start Dåtid Projekt Vårdkedja startar med pilotstudie Kunskapspåfyllnad under hand Inkluderingsfas avslut Interventionen pågår i kommunen t.o.m Nutid Gemensamt programarbete finansierat av Vinnvård Framtid

9 2011 Kunskapen kommer att ligga till grund för fortsatt vårdsamverkan Interventionsstudie Implementeringsstudie Lokalt program för omhändertagande av äldre sårbara personer Implementering Stöds genom forskningsprogrammet VINNVÅRD Fas 2: Utvärdering

10 Projektorganisation Styrgrupp Projektledare Projektledningsgrupp: V-het Akademi K Interv. PV Impl Sjkh Flödet mellan kunskap och praktik leder oss snabbar framåt och ger evidens för styrkan i vårt arbetssätt Referensgrupp kommun Projekt Mobila teamet, PV Projekt ger ssk akuten Forskargrupp intervention Forskargrupp implementering

11 Framgångsfaktorer Gemensam styrgrupp - beslutar vad som skall utvecklas, förbättras eller tas fram Med gemensamt ansvar för att: Programmet kommer att fungera som en länk mellan de olika vårdnivåerna Ny kunskap tillförs den egna verksamhet Gemensam budget

12 Detta vill vi uppnå! Ett bättre omhändertagande med ökad vårdkvalitet för den enskilde Kostnadseffektivitet för samhället

13 För att uppnå målen behöver vi utveckla: Vårdprocesserna över organisatoriska gränser Infrastrukturen/IT-stöd för att möta kraven på gränsöverskridande informationsåtkomst

14 Pågående programarbete Saknas ett gemensamt styrdokument med inriktning mot vård och omsorg av sårbara äldre En gemensam vårdprocessbeskrivning för att koppla samman funktionella områden, säkra kvalitet och hushålla med resurser. Inte bara sätta vårdtagaren/patientens behov i centrum utan också ta vårdtagarens/patientens perspektiv Genom att göra saker rätt och dessutom göra rätt saker

15 Utgå från personen med flera sjukdomar inte sjukdomarna i personen Vårdval / Kundval

16 Vi arbetar med. Definitioner Förhållningssätt Lagar och regelverk Avtal & överenskommelser Organisation och verksamheters innehåll Våra erfarenheter

17 Vad menar vi med ett vårdprocessprogram? En process uppkommer då flera parallella och sekventiella aktiviteter och händelser utförs riktade att producera ett sammanhängande värde eller helhet. Med andra ord är en process det uppkommande fenomenet av flera individers faktiska handlande. En gemensam vårdprocessbeskrivning för att koppla samman funktionella områden och skapa en sammanhållen vårdprocess för sårbara äldre med behov av vård och omsorg i Mölndal Ett komplement till medicinska vårdprogram

18 Patient/Kundprocessorienterat Vårdtagarens huvudprocess Resurs CM Samordna/ Koordinera Ta emot Prestera Leverera information Delprocesser/ Aktiviteter Organisationer

19 Förhållningssätt Genom att arbeta mer personcentrerat, hälsofrämjande och rehabiliterande/aktiverande bidra till att: stärka den äldres möjlighet till inflytande över vård och omsorg, bibehålla/öka funktions-/aktivitesförmågan samt ökad hälsorelaterad livskvalitet. Bemöta den äldre på ett förtroendeingivande sätt med respekt för individens självbestämmande och integritet

20 En förutsättning för att samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är: att den information som behövs för att planera, genomföra och följa upp vård och omsorg finns tillgänglig, och med patientens samtycke, kan överföras mellan vårdgivare

21 Vi behöver omorganisera befintliga resurser, utveckla arbetssätt och upprätta nya rutiner Projekt V årdkedja AC L 9

22 Identifiera och riskbedöma Gemensam bedömning och planering Samordna & Aktiv uppföljning Individuell planering i hemmet Familjefokuserat anhörigstöd

23 Identifiera och riskbedöma Tidig identifikation och inventering av riskfaktorer för att bedöma fortsatta vård- & omsorgsbehov Bedömningsinstrument (bygger på evidensbaserade checklistor) Kommunicerad information via IT-stöd

24 Samordning/koordinera Aktiv uppföljning Kvalitetskontroll bedömer, analyserar förbättringsområden Inga direkta insatser Företrädarskap Anhörigkontakt /stöd Dokumentation Samordna & Aktiv uppföljning

25 Multiprofessionellt team bestående av sjukgymnast, arbetsterapeut, biståndshandläggare och CM Gemensam bedömning och planering Samma team följer vårdtagaren Förebyggande och preventiva insatser Forum för dialog på operativ nivå

26 Personligt besök på sjukhuset och/eller i hemmet Kontinuerlig planering /kontakt under vårdtid Följs upp av en individuell vårdplanering /planering i hemmet Korta hemtjänstbeslut, täta uppföljningar Kontakt vid återinläggning Individuell planering i hemmet

27 Familjefokuserat anhörigstöd Tidig information om olika anhörigstöd Ökad delaktighet för anhöriga i den fortsatta planeringen

28 Take home message En sammanhållen vårdprocess förutsätter att vi samverkar, samarbetar och samordnar våra aktiviteter.

29

30 Kontaktperson: