Bättre liv för sjuka äldre

Transkript

1 Bättre liv för sjuka äldre Nationell satsning» Så mycket bättre Ledningsgrupp i länet (SocialKOLA) Samverkansprojekt Kramfors och Sollefteå kommun, Kramfors och Sollefteå primärvård Sollefteå sjukhus

2 Bättre liv för sjuka äldre Förbättringsområden Sammanhållen vård och omsorg God läkemedelsbehandling Vårdpreventivt arbetssätt En god demensvård Värdig vård i livets slut Så mycket bättre 2

3 Projektdirektiv Sjuka äldre inom det geografiska området ska känna trygghet och självbestämmande på egna villkor oavsett vårdgivare och den totala kostnaden för samhället ska minska

4 Sammanhållen vård och omsorg Projektetmål Kartlägga vårdprocessen mellan vårdaktörerna för mest sjuka äldre Föreslå utveckling av proaktiv vårdplanering Genomföra testperiod i ett antal utvalda hemtjänstgrupper Leda till minskat antal återinläggningar inom 30 dagar på Sollefteå sjukhus Så mycket bättre/ Trygg hemtjänst/ GM

5 Effektmålen Tydliga processer över organisationsgränserna Ökad tillit mellan organisationerna Rätt vård på rätt nivå till rätt pris Prestationsmål Minska återinläggningar inom 30 D på Sollefteåsjukhus

6 Samordnad vårdplanering Välplanerad och förberedd vårdplanering mellan vårdgivarna inför utskrivning Underlätta nästa steg till andra vård- och omsorgsgivare, tänka bästa för nästa Involvera patient och anhörig i planeringen Tydlig information, Teach - back Så mycket bättre 6

7 Trygg hemtjänst under testperioden april-oktober 2013 Rehabiliterande/ individstödjande förhållningssätt Hemtjänstpersonal sjuksköterska arbetsterapeut Den enskilde möts upp direkt vid hemkomsten för en trygg hemgång Utökad bemanning första tiden, få antal personal Observation och utredning av den enskildes förmåga i hemmiljö Planeringsmöte i hemmiljön Så mycket bättre 7

8 Fokus på trygghet Fokus genom hela projektet har varit att skapa trygghet - till brukaren, anhöriga och personal - vid vårdplanering, - under hemresa, - vid hemkomst och - under planeringsmötet i hemmet för fortsatta insatser i hemmet

9 Projektresultat Sollefteå kommun 10 patienter beviljats Trygg hemtjänst 2 återinskrivna till slutenvården inom 30 dygn Kramfors kommun 25 patienter beviljats Trygg hemtjänst 3 återinskrivna till slutenvården inom 30 dygn

10 Kramfors Kvarboende i ordinärt boende 78% av personer som tagit del av rutinerna i Trygg hemtjänst bor fortfarande kvar hemma efter projekttidens slut. Återinläggning sjukhus inom 30 dagar > 65 år 27% Traditionell vårdplanering 12% Trygg hemtjänst vårdplanering Så mycket bättre 10

11 Projektresultat - En del återinläggningar på sociala grunder - Kommunikationen vid hemgång har ibland varit bristfällig - Hemtransporterna har ibland försenats - Hjälpmedel har vid några tillfällen inte varit på plats - Gula mappen inte varit uppdaterad, medicinlistor socialmedicinska meddelande - Svårt att nå hemtjänstchefer vid planering för hemgång

12 Utvärdering från brukarna Positivt med utökad hemtjänst/teamtid vid hemkomst trygghet Hemkomsttid mitt på dagen Uppföljningsmöten i hemmet Förstod inte fullt ut informationen om Trygg hemtjänst Många personer hemma första tiden Viktigt att hemmet inte blir arbetsplats för omvårdnad

13 Utvärdering från omvårdnadspersonal Positivt med stöd från Hälso- och sjukvårdspersonal Hemkomst tid mitt på dagen Utökad tid vid hemkomst Fokus på brukarens behov upplevdes positivt Vårdarnas dokumentation underlag till biståndshandläggaren Positivt med uppföljningsmöten i hemmet Särskilt team i hemtjänstgruppen ett alternativ

14 Rätt vård på rätt plats till rätt pris Samverkansträff slutenvården, kommunerna - ett ansträngt patientflöde En värdeflödesanalys arbetades fram Utbildnings/ informationsträffar genomfördes Ökad förståelse Ett initiativ som öppnat upp för fortsatt samverkan Vissa effekter - patient återgår hem, efter kontakt med hemtjänstpersonal Fortsatt utvecklingsarbete planeras omkring det samarbetet

15 Vilka effekter har projektet fått? Samverkan och förståelse mellan slutenvården och kommunerna har utvecklats under projektet - kvarstår och utvecklas vidare idag

16 Förbättringsområden: Utveckla rondsystemet inom slutenvården Utveckla förbättringsteam Att använda avvikelser i förbättringsarbetet Fortsatt utveckling av Trygg hemgång

17 Tack för oss Kristina Gullersbo, verksamhetschef Allvården Sollefteå sjukhus Inga-Lena Arkeflod, verksamhetschef Stöd vård och omsorg, Kramfors kommun