Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun. Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå.

Transkript

1 Etiskt förhållningssätt mellan landsting och kommun Vi vill samverka för att människor ska få god vård- och omsorg på rätt vårdnivå. Vi ska ha respekt för varandras uppdrag! Vilket innebär vi har förtroende för varandras kompetens vi litar på att alla gör sitt bästa vi är lojala mot fattade beslut och gällande rutiner vi pratar inte illa om varandra vi förfogar över egna resurser vilket innebär att vi inte lovar insatser hos annan huvudman Inskrivningsklar För personer med dagliga kommunala insatser (hemtjänst/hemsjukvård) ska kommunen och landstingets primärvård genom vård- och omsorgsplanering/uppföljning säkerställa rätt vårdnivå Utskrivningsklar Vårdplanering ska ske i rätt tid Utskrivning sker till hemmet Vård i livets slut Vi ska tillsammans arbeta för att personer som vårdas i livets slut i så liten utsträckning som möjligt ska behöva flytta. Vi tar ansvar för att informera varandra om upplevda brister/oklarheter avseende inskrivnings- och utskrivningsklar!

2 Kortfattad beskrivning av huvudmännens uppdrag Östersunds kommun För att möta människors behov av socialtjänst och sjukvård i hemmet har kommunen organiserat verksamheten i hemteam. I kommunen finns 22 hemteam. Varje team består av undersköterskor, distriktssköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, biståndshandläggare och arbetsledare för socialtjänsten. Kommunen har satsat på och prioriterat insatser för rehabilitering i hemmet vilket bl.a. innebär att arbetsterapeuter och sjukgymnaster möter upp i hemmet, tränar, behandlar och handleder personal. Kommunen har ett VPL-team (vårdplaneringsteam) stationerat på sjukhuset bestående av biståndshandläggare och distriktssköterska. Teamet har huvudansvaret för organisationen gällande vårdplaneringar på sjukhuset och Remonthagen. VPL-teamet ingår i Biståndsenheten. Biståndsenheten ansvarar för myndighetsutövningen gällande socialtjänstens insatser för äldre och för personer med funktionsnedsättning (alla åldrar). I enheten ingår samtliga biståndshandläggare, LSS-handläggare och dsk i vårdplaneringsteamet. Socialtjänst Med socialtjänst avses all verksamhet enligt socialtjänstlagen. Socialtjänstens insatser är behovsprövade och ska anpassas till en enskild individs behov. Insatser skall vara av social karaktär och inte av annat slag. Det är personen själv (eller legal företrädare) som ansöker om insatser. Insatser enligt socialtjänstlagen är frivilliga. Ansökan görs till biståndshandläggaren som utreder behovet och fattar beslut om insatser. Exempel på insatser kan vara hemtjänst (dit hör både insatser av service karaktär och personlig omvårdnad), trygghetslarm, ledsagarservice. Andra insatser kan vara särskilt boende. Där ingår både permanent boende och korttidsplats/korttidsvistelse. Andra insatser enligt socialtjänstlagen som ekonomiskt bistånd, insatser för personer med missbruk, stöd till barnfamiljer, bostad etc handläggs av socialsekreterare vid socialförvaltningen.

3 Insatser enligt LSS (lagen om särskilt stöd för vissa funktionshindrade) handläggs av LSS-handläggare vid Biståndsenheten. Hemsjukvård I kommunens hälso- och sjukvårdsansvar ingår att ansvara för sjuksköterskedistriktssköterskeinsatser till personer som bor i ordinärt boende, särskilt boende för äldre, vid dagverksamhet samt bostad med särskild service för vuxna enligt LSS (oavsett ålder). Kommunen ansvarar även för arbetsterapi/sjukgymnastinsatser inom dessa boendeformer. Arbetsterapi- och sjukgymnastinsatser regleras enligt fastställd prioriteringsordning. Landstinget Landstingets ansvarar bla för att bedriva hälso- och sjukvård och folkhälsoarbete. Verksamheten är till för alla som bor i Jämtlands län och som besöker länet. Landstingets hälso- och sjukvård består av 29 Hälsocentraler spridda i runt om i länet. Specialistsjukvården är indelad i nio områden. Akutvård, Barn/kvinna, Hud- infektion-ögon-öron, Kirurgi, Medicin, Medicinsk diagnostik och teknik, Ortopedi, Psykiatri och RHR - rehabilitering, hjälpmedelscentral och reumatologi. Det finns ca 400 vårdplatser. Specialistsjukvården/Slutenvården I specialistsjukvården ingår att svara för befolkningens behov av specialiserad vård inom respektive kompetensområden. Specialistsjukvården är inriktad på diagnostik, behandling och omvårdnad samt primär och sekundärprevention. Specialistsjukvården ansvarar även för en god kvalitet i vårdens övergångar enligt Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27). Primärvård Primärvårdens uppgift är att vara en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården genom att dels fungera som medborgarnas/patienternas fasta rådgivare och samordnare av olika vårdinsatser, dels uppmuntra och stimulera till egenvård, svara för befolkningens behov av förebyggande hälsoarbete, akutvård, grundläggande medicinsk behandling, rehabilitering samt omvårdnad, som inte kräver centraliserade vårdens tekniska eller medicinska resurser eller annan särskild kompetens (HSL 5 ).

4 I ÄDELöverenskommelsen regleras primärvårdens läkarmedverkan där det bl a ingår planerade hembesök hos patienter utifrån patienternas behov samt telefonkonsultationer dygnet runt. Betalningsansvarslagen Kommunen har betalningsansvar för patienter vid enhet för somatisk akutsjukvård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård inom landstingets slutna hälso- och sjukvård som är utskrivningsklara och för vilka en vårdplan är upprättad. Om landsting och kommun inte kommer överens om annan tidpunkt inträder betalningsansvar tidigast 5 vardagar efter det att kommunen mottagit kallelse till vårdplanering. Inom den psykiatriska vården är motsvarade tid 30 vardagar. Vårdplanering Vårdplanering i hemmet - inskrivningsklar Vård- och omsorgsplanering ska genomföras med den kontinuitet som den enskildes behov kräver. Det primärkommunala ansvaret innebär att säkerställa att den enskilde får rätt insatser på rätt vårdnivå där primärvårdsläkaren har det yttersta medicinska ansvaret. Vid utskrivning från sjukhus - utskrivningsklar Upprättade gemensamma rutiner mellan landsting och kommun lyfter fram vikten av tillräcklig och rätt information inför utskrivning. Vårdplanering från sjukhuset sker till den enskildes hem. Inför utskrivning ska säkerställas att kommunens leg. personal och i förekommande fall, primärvårdens läkare är informerade och accepterar att ta över ansvaret för personens fortsatta hälso- och sjukvårdsbehov. Specialistsjukvårdens läkare ansvarar för bedömningen när primärvårdens läkare behöver kopplas in. Behovet av insatser från socialtjänsten (ex hemtjänst) och hemsjukvård bedöms och planeras av vårdplaneringsteamet och/eller kommunens hemteam. Vårdplanering ska ske vid rätt tidpunkt. Patientens tillstånd ska vara sådant att han/hon (eller företrädare) ska ha möjlighet till att vara delaktig i planeringen och i de beslut som fattas. Haverikommissionen Haverikommissionen är ett forum för kvalitetsarbete med fokus på samverkan mellan huvudmännen. Gruppen ska verka för att mot bakgrund av detta dokument analysera oklarheter, återföra och lämna förslag på förbättringsåtgärder avseende planering och informationsöverföring och etiskt förhållningssätt.

5 Förslag: Gruppen består av representanter (vårdutvecklare) från landstingets specialistsjukvård (kirurg/ortoped/medicin) primärvård och Östersunds kommun (MAS, MAR, chef för biståndsenheten). Mot övriga specialistområden (ex. psykiatri, remont etc.) och kommuner utvecklas efter hand ett arbetssätt för deras representation.