MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård

Transkript

1 Örkelljunga kommun MAS Kvalitets HANDBOK för god och säker vård Anvisning Samordnad vårdplanering (SVPL) Dokumentansvarig

2 Från denna anvisning får avsteg göras endast efter överenskommelse med MAS. Styrdokument Lag/föreskrift/råd: Riktlinjer för informationsöverföring och samordnad vårdplanering Rutinerna grundas på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:27). Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård(2003:193). Skåneövergripande rutiner och gemensamt regelverk för samordnad vårdplanering ( Allmänt För att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård och omsorg krävs i vissa fall samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En grundläggande förutsättning för att denna samverkan skall fungera genom hela vårdkedjan är att den information som behövs för att planera patientens vård och omsorg finns tillgänglig och kan överföras mellan olika vårdgivare i samband med att patienten flyttar från en vårdform till en annan. En förutsättning för att information får överföras och kontakt tas med andra vårdgivare för en samordnad vårdplanering är därför att patienten begärt eller bedöms ha behov av insatser från den kommunala socialtjänsten eller annan vårdgivare. Patienten skall ha samtyckt till att uppgifter om honom eller henne lämnas ut. Om patienten inte kan samtycka ( tex. dement eller medvetslös patient) kan hälso-och sjukvårdspersonal pröva om det är till men för patienten att uppgifter om honom eller henne lämnas ut, dvs. en menprövning görs. Hälso- och sjukvården bygger på förutsättningen att den enskilde själv avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudande om olika insatser som kan ges. Grundläggande för all vård och omsorg är att den sker i samråd med patienten och att patientens autonomi och integritet respekteras. Definitioner Sluten vård, hälso- och sjukvård som ges när patienten är intagen på sjukhus. Öppen vård, hälso- och sjukvård som inte kräver sjukvårdsinrättning/sjukhus. Öppen vård delas med hänsyn till verksamhetsinriktning och innehåll upp i primärvård och övrig öppen vård. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, ansvarig för patientens omvårdnad (ibland benämnd patientansvarig sjuksköterska). Inskrivningsmeddelande, ett meddelande till socialtjänsten och den öppna hälsooch sjukvården som syftet till att informera om att en viss patient blivit intagen på sjukhuset och att samordnad vårdplanering kan bli aktuell. 1

3 Samordnad vårdplanering, avser en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av dennes fortsatta vård och omsorg vid överföring från en vårdform till en annan. Vårdplan upprättas med fokus på patientens behov av vård och omsorg efter sjukhusvistelsen. Justering En samordnad vårdplan ses upprättad, det vill säga godkänd, när den justerats av företrädare för berörda enheter. Utskrivningsmeddelande, ett meddelande till socialtjänsten och den öppna hälsooch sjukvården att patienten kommer att vara utskrivningsklar en viss dag. Epikris, en sammanfattande bedömning av ett sjukdomsfall. Innehåller en medicinsk del som är den ansvarige läkarens sammanfattande bedömning, en omvårdnadsdel som är den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans sammanfattande bedömning och en rehabiliteringsdel som är den rehabiliteringsansvariges sammanfattande bedömning. Vårdgivare, den juridiske person (statlig myndighet, landsting, kommun, bolag, stiftelse etc.) eller den fysiska person som bedriver hälso- och sjukvård. Vård och omsorg, avses medicinska åtgärder, omvårdnadsinsatser, förebyggande insatser, rehabilitering och hjälpmedelsförskrivning samt sociala insatser som särskilt boende och annat socialt stöd. Inskrivningsmeddelande Underrätta berörda enheter i den öppna vården och/eller omsorgen att patienten är inskriven i sluten vården. Signalera att patienten kan behöva vård och/eller stöd efter utskrivning. Samordnad vårdplanering Då underlag föreligger att patienten efter utskrivningen från slutenvård behöver insatser från kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård ska en samordnad vårdplanering inledas. Samtycke ska inhämtas från patienten om informationsöverföring får göras mellan berörda enheter. Observera att hälso- och sjukvård bygger på förutsättningen att den enskilde själv avgör om hon eller han vill acceptera de olika insatser som erbjuds. Vid den samordnade vårdplaneringen ska en Samordnad vårdplan upprättas. På denna vårdplan ska berörda parter vara överens om vilka insatser som skall göras och vem som har ansvaret för respektive insats. De företrädare från respektive enhet som deltar i vårdplaneringen skall ha beslutsmandat för sin del av vårdplanen. En vårdplan är upprättad när den har justerats av företrädare för de ansvariga enheterna. Det är slutenvården som ansvarar för att formuläret 2

4 Samordnad vårdplan sammanställs och överförs till berörda enheter. Det är en journalhandling. Vårdplan Av vårdplanen skall det tydligt framgå vilka insatser efter utskrivning från den slutna vården som behövs för att hälso- och sjukvård och socialtjänsten av god kvalitet skall uppnås. Vårdplanen skall i förekommande fall innehålla uppgifter om 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar, 2. aktuella läkemedelsförskrivningar, 3. tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, eller förbrukningsartiklar, 4. allmän eller specifik omvårdnad 5. omsorg stöd och service, och 6. rehabilitering och habilitering Av vårdplanen skall det även framgå 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd, 3. namnet på de läkare i öppenvården och i den slutna vården som har fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten, 4. om patienten medverkat vid vårdplaneringen eller inte, 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte och 6. målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp Utskrivningsklar Information om patientens behov av hälso- och sjukvård samt socialtjänst skall senast samma dag som patienten skriv ut och överföras från den slutna vården till berörda enheter inom den öppna vården och socialtjänsten. För att kunna skicka ett utskrivningsmeddelande ska den behandlande läkaren ha gjort en bedömning att vårdbehovet inte har förändrats på ett sådant sätt att den uppgjorda vårdplanen påverkas. Dessutom skall den samordnade vårdplanen vara justerad av företrädare för de berörda parterna. Informationen skall innehåll dels vårdplanen, dels övriga väsäntliga uppgifter såsom: 1. inskrivningsorsak samt hälso- eller funktionstillståndet vid inskrivningen, 2. vilka som varit ansvariga för patienten vård, behandling och rehabilitering inom den slutna vården, 3. sammanfattning och utvärdering av genomförd vård, behandling och rehabilitering samt eventuella komplikationer som tillstött i den slutna vården, 4. patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd, 5. patientens upplevda hälsotillstånd, 6. riskbedömning utifrån patientens hälsotillstånd, 7. närstående förvaltare eller god man samt andra kontinuerliga läkarkontakter än de som är namngivna i planen. 3

5 Förenklad samordnad vårdplanering En förenklad process av Samordnad vårdplanering där Kallelsen till samordnad vårdplanering och Genomföra samordnad vårdplanering utelämnas. För att kunna genomföra en förenklad samordnad vårdplanering krävs: Att patientens behov av insatser är av viss karaktär eller att patienten redan har insatser i kommunen. Då kan man efter samråd med patienten och/eller berörda parter föreslå att tillämpa förenklade rutin för SVPL. Tillämpning av de förenklade rutinererna skall grunda sig på professionalitet, ömsesidig tillit och samförstånd mellan berörda parter. Regler för kommuns betalningsansvar Kommunens ansvar inträder dagen efter att patienten är utskrivningsklar och en samordnad vårdplan är upprättad. Betalningsansvaret inom somatisk akutsjukvård eller tidigast efter 5 vardagar efter det att kallelsen till SVPL är mottagen. Betalningsansvaret inom psykiatrin inträder tidigast 30 dagar efter det att kallelsen till SVPL är mottagen. Medverkar inte en kommun vid upprättande av den samordnade vårdplanen och den utskrivningsklara patienten stannar kvar inom, den slutna hälso- och sjukvården inträder kommunens betalningsansvar enligt betalningsansvarslagen. Kommunens betalningsansvar inträder inte om: 1. om de insatser som Region Skåne ansvar för inte kan utföras 2. under tid då patienten är på permission 3. om patienten inte tar emot de insatser som kommunen erbjuder. 4

6 5