Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

Transkript

1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård Riktlinje för dokumentation i patientjournalen

2 RIKTLINJER 1 Riktlinje för dokumentation i patientjournalen Ersätter Riktlinjer för hälso- och sjukvårdsdokumentation i Håbo kommun från Bakgrund Enligt patientdatalagen (2008:355) är legitimerad personal skyldig att föra patientjournal. Syftet är en god och säker vård, att vara ett arbetsredskap för dem som vårdar patienten och att kunna användas för uppföljning och utvärdering av given vård. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. Patientjournalen kan bestå av en eller flera journalhandlingar som rör samma patient, exempelvis kopior från läkarjournal, ordinationskort APO-dos, signeringslistor samt den elektroniska journalen. Vårdpersonalen ansvarar för utförande och dokumentation av instruerade och delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Dokumentationen sker dels på signeringslistor på papper och dels i den sociala dokumentationen i Treserva Patientjournalen Dokumentationen i patientjournalen sker elektroniskt, via dataprogrammet Treserva. Patientjournalen ska innehålla de uppgifter som behövs för att ge en god och säker vård och upprättas så snart som möjligt. Varje yrkeskategori registrerar sina patienter i Treserva. I patientjournalen är allmänna uppgifter och anamnes gemensamma för arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor (läs och skrivbehörighet). Däremot är status och vårdplaner yrkesspecifika. Arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor kan dock läsa varandras status och vårdplaner men inte skriva. Omvårdnadsprocessen Enligt socialstyrelsens kompetensregler för sjuksköterskor ska sjuksköterskan självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen, både i det praktiska patientnära arbetet och i dokumentationen. Omvårdnadsprocessen är ett humanistiskt problemlösningsinriktat arbetssätt som används inom hälso- och sjukvården. Det innebär att sjuksköterskan först gör en observation och bedömning som dokumenteras under anamnes och status. Därefter görs en vårdplan som innehåller omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsåtgärder, mål samt en planering och uppföljning/resultat av vården. Vårdplanen ska utformas i samråd med patienten och/eller närstående. Vårdplanen kan sedan skickas över elektroniskt i Treserva till vårdpersonalen om det är uppgifter som de ska utföra. Strukturen i sjuksköterskans dokumentation i Treserva är utformad efter VIPS ( Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet). Modellen togs fram i början på talet som ett verktyg att sortera och strukturera informationen kring patientens behov av omvårdnad i omvårdnadsjournalen. Man kan säga att VIPS-modellen förtydligar omvårdnadsprocessen. Arbetsterapiprocessen och fysioterapiprocessen Arbetsterapeuter och sjukgymnaster tillämpar också ett problemlösningsinriktat arbetssätt, arbetsterapiprocessen och fysioterapiprocessen. Båda processerna är problemlösningsinriktade med utredning, analys, målformulering, intervention, genomförande och uppföljning. Rehabplanen kan skickas elektroniskt till vårdpersonalen om de ska utföra uppgifterna. Rehabplanen ska utformas i samråd med patienten och/eller närstående. Strukturen i

3 RIKTLINJER 2 arbetsterapeutens och sjukgymnastens dokumentation är utformad efter ICF (internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa). Utbyte av information mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och vårdpersonalen Vårdpersonalen får information om patientens aktuella problem och åtgärder de ska utföra genom vårdplanen/rehabplanen som skickas elektroniskt. De kan också dokumentera uppföljning i vårdplanen som hälso- och sjukvårdspersonalen då kan läsa. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan också läsa de daganteckningar som vårdpersonalen för. Daganteckningarna kan sammanfattas och valda delar föras över till patientjournalen. Daganteckningarna är ingen journalhandling och försvinner efter viss tid. Patientjournalen ska vara överskådlig, föras med respekt för patientens integritet, ha ett enhetligt och tydligt språk som i möjligaste mån ska gå att förstås av patienten. Patientjournalens innehåll Enligt patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården ska en patientjournal innehålla följande uppgifter: Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, aktuellt hälsotillstånd samt medicinska bedömningar och diagnoser Dokumenteras under allmänna uppgifter, anamnes och status. Vid medicinska bedömningar och diagnoser som andra gjort, hänvisa då till den journalen. Det ska framgå i journalen om patienten är inskriven i hemsjukvården/ hemrehabilitering eller om det rör sig om en enstaka åtgärd. Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder Dokumenteras främst i form av vård- och rehabplaner. Enstaka, tillfälliga åtgärder kan dokumenteras i status. Ordination av läkemedel och förskrivningsorsak ska framgå. I journalen ska också framgå om det har genomförts en samordnad vårdplanering vid utskrivning från slutenvården, vilka som var med och en kortfattad beskrivning av innehållet. Planeringen och utförandet av vården ska utföras i samråd med patienten och/ eller närstående. Uppgifter om överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen Ange om uppgiften kommer från patient/närstående eller från läkarjournal Uppgifter om vårdhygienisk smitta Patientjournalen ska innehålla uppgifter om alla vårdrelaterade infektioner, det vill säga infektioner som uppkommer under eller i anslutning till vårdtiden. Uppgifter om lämnade samtycken och om patientens egna önskemål vad avser vård och behandling För samtycke finns även en blankett framtagen som ska fyllas i och förvaras i patientjournalen. Spårbarhet avseende medicintekniska produkter I journalen ska det framgå vilka medicintekniska produkter som patienten använder, exempel rullstol, blodsockermätare.

4 RIKTLINJER 3 Utfärdande av intyg och remisser Den som är skyldig att föra patientjournal är också skyldig att utfärda ett intyg om vården om patienten begär det. Den som utfärdat intyget ska också anteckna det i journalen, och en kopia av intyget ska sparas i den. Även vid utfärdandet av remisser ska detta antecknas i journalen och en kopia sparas i journalen. Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård Omvårdnadsepikriser och läkarepikriser från andra vårdtillfällen ska finnas i journalen. Utlämnande av journalkopia Om en patient vill ta del av sin journal så ska MAS informeras för ställningstagande och beslut, se rutin för utlämnande av omvårdnadsjournal. Vill en anhörig vill se patientjournalen ska patienten ge sitt samtycke. Är inte det möjligt så ska menprövning göras och MAS informeras för ställningstagande och beslut, både om patienten gett sitt samtycke och vid menprövning. Om journalen ska utlämnas ska det ske skyndsamt. Det ska antecknas i patientjournalen vem som fått handlingen, när den lämnats ut och varför. Den som lämnar ut patientuppgifter ska försäkra sig om endast rätt mottagare tar emot uppgifterna. Arkiveringsrutiner En journal ska arkiveras när någon avlider, flyttar eller när senaste anteckningen är äldre än tre år. Journalhandling ska bevaras minst i tio år efter det att den sista uppgiften fördes in i handlingen. Pappersdelen av sjuksköterskans omvårdnadsjournal, arbetsterapeutens och sjukgymnastens pappersjournaler samt tillförda och upprättade handlingar samlas och arkiveras som en patientjournal. Inga anteckningar från datajournalen behöver sparas på papper. Ansvarig för att informationen samlas har patientansvarig sjuksköterska Den pappersbaserade journalen ska sorteras enligt nedan: kortfattad epikris om orsak till arkivering apodoskort/narkotikaredovisning signeringslistor och signaturförtydligande övrigt Alla plastfickor, gem eller liknande ska tas bort. Referenser Patientdatalagen (2008:335) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (2008:14) Handboken - ett stöd för vårdgivare, verksamhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och hälso- och sjukvårdspersonal som ska tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering i hälso- och sjukvården.

5 RIKTLINJER 4