RUTIN Anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser

Transkript

1 RUTIN Anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser Antagen av xx nämnden xx-xx-xx xx Dokumentet gäller som längst fram till 20xx-xx-xx Dokumentägare: Irene Eklöf

2 RUTIN 1(3) Rutin för anslutning till hemsjukvården, sjuksköterskeinsatser Denna rutin ersätter Rutin för inskrivning i hemsjukvården SN nr , daterad Rutinen gäller från till och med I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 2) anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 18). Där framgår att hälso- och sjukvårdsansvaret omfattar särskilt boende för äldre och funktionsnedsatta samt för biståndsbedömd dagverksamhet. Kommunen kan också erbjuda hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) vilket sker Håbo kommun. Ansvarsfördelningen för hälso- och sjukvård i hemmet (ordinärt boende) är reglerat i en överenskommelse från 1992 mellan landstinget i Uppsala och kommunerna. Huvudregeln är att personen ska ha behov av sjukvårdsinsatser för en tid av två veckor eller mer samt att personen inte kan komma till primärvårdens mottagning. Arbetsgång för sjuksköterskeinsatser Besök Sjuksköterskan besöker patienten i hemmet/boendet. Hen informerar om hemsjukvården och lämnar kontaktinformation. Hen tar anamnes, status och kommer överens med patienten vilka insatser som ska utföras. Ta också reda på relevanta läkarkontakter. Dessutom: Ordinärt boende -Informera om kostnad för hemsjukvården. Särskilt boende för funktionsnedsatta -Kontakta husläkarmottagning en i Uppsala, om patienten är ansluten dit. -Ta också reda på andra relevanta läkarkontakter Särskilt boende för äldre -Erbjud och informera om riskbedömningar för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen. -Läkarval. -Intyg för nödvändig tandvård. -Adressera patienten i Prator Korttidsplatser för äldre -Erbjud och informera om riskbedömningar för fall, undernäring, tryckskada och ohälsa i munnen. -Informera ansvarig husläkare att patienten finns på korttidsplats.

3 RUTIN 2(3) Dokumentation Sjuksköterskan upprättar snarast en patientjournal, dock senast inom två veckor. Vårdplaner formuleras och åtgärder som omsorgspersonalen ska utföra skickas elektroniskt i Treserva. Riskbedömningar för fall, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen vid teammöten ska också registreras i patientjournalen förutom i Senior Alert. Observera att riksbedömningar för fall, tryckskada, undernäring och ohälsa i munnen ska göras på alla patienter där behov finns, oavsett boendeform. Relevanta uppgifter från andra vårdgivare, exempelvis en medicinsk epikris från läkare förs också in i journalen. Observera att en sammanfattning av journaler från andra vårdgivare ska göras, så att all information finns tillgänglig i den elektroniska patientjournalen. Följande information ska finnas i den delen av patientjournalen som är gemensam för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter. Grundregeln här är att den yrkesgrupp som har flest insatser hos patienten är den som dokumenterar uppgifterna i journalen. I vissa fall kompletterar uppgifterna varandra, exempelvis under kontaktorsak; för en utepatient kan sjuksköterskan skriva hjälp med såromläggning och arbetsterapeuten kan skriva frågeställning om hjälpmedel. Kontaktuppgifter anhöriga/närstående- klicka på ikonen närstående i övre menyraden Kontaktuppgifter ansvarig läkare, ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast- klicka på ikonen referensperson i övre menyraden Samtycke- klicka på ikonen sekretess/samtycke i övre menyraden. Ange här om patienten lämnat samtycke helt eller delvis om information om hälsotillstånd får lämnas till anhöriga och andra vårdgivare. Ange också om patienten lämnat samtycke till direktåtkomst till sammanhållen journalföring. Vårdplanering- beskriv kortfattat innehållet i samordnad utskrivningsplanering, medicinsk vårdplanering vid inskrivning, försämrat hälsoläge, palliativ vård samt vid annan form av vårdplanering. Medicinska diagnoser- Ange och hänvisa till läkarjournal där uppgifterna hämtats. Läkemedelshantering- ange om patienten själv har ansvar för sina läkemedel (finns bedömning om egenvård från läkare?). Ange det i så fall eller om hälsooch sjukvården har ansvaret. Ange också om patienten har dos eller vanliga recept, annat relevant, konto eller fullmakt. Smitta ange om det finns en smitta hos patienten, exempel förekomst av multiresistenta bakterier eller blodsmitta. Ange också källan till uppgiften (läkarjournal eller patienten själv). Kontaktorsak- ange på vilket sätt patienten tagit kontakt och orsaken till kontakten. Ange också när insatser av hemsjukvård inklusive rehabilitering påbörjades.

4 RUTIN 3(3) Hälsohistoria/vårderfarenhet- Övergripande beskrivning av hälsosituationen före aktuell vårdkontakt. Hereditet. Tidigare problem/handikapp. Egenvård. Alkohol, narkotika och tobak. Tidigare vård. Erfarenhet av tidigare vårdkontakter. Överkänslighet- mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi, ange källa till uppgiften samt hur patienten hanterar överkänslighet. Följande information ska finnas i sjuksköterskans journal Sökorden nedan kan ses som ett slags minimistatus. En kort sammanfattning av den hjälptext som finns i Treserva anges bakom varje sökord. Att få kännedom om patientens förmåga att kommunicera och förstå är grundläggande för all form av kontakt. Resterande sökord anges för att de ofta är berörda då patienten försämras (Björväll, 2011) För att kunna bedöma patients tillstånd vid försämring är det väsentligt att det finns en anteckning från den första kontakten med sjuksköterskan. Finns annan relevant information dokumenteras den under andra sökord under status. Kommunikation- förmåga att göra sig förstådd, funktionsnedsättning av betydelse för att kommunicera. Hjälpmedel såsom hörapparat och glasögon. Kunskap/utveckling Kognitiv förmåga och utveckling, vilja och förmåga till samarbete och delaktighet, behov av särskilt bemötande. Nutrition- aptit, måltidsvanor och munhålans kondition. Vikt, nutritionsproblem hjälpmedel som används ex sond, tandprotes. Psykosocialt- emotionellt sinnesstämning och upplevelser, känsla av sorg, apati, oro eller aggressivitet. Förväntningar, krav och önskemål från närstående/patient. Stress, behov av särskilt stöd. Psykosocialt relationer roller och självuppfattning, personlig integritet och social förmåga. Ensamhet. Sömn sömn och vila. Trötthet, tillfällig eller kronisk trötthet, utmattning, orkeslöshet. Egenvård eller hjälpmedel som används, ex sängutrustning, läkemedel. Aktivitet förmåga att klara sig själv i det dagliga livet, ADL-bedömning, funktionsförmåga och begränsningar. Egenvård och hjälpmedel. Ange resultat från fallriskbedömning enligt Downton fall index (DFRI). Elimination- uttömningar, urin och avföring. Inkontinent blåsa eller tarm. Förstoppning, diarré, stomi. Egenvård och hjälpmedel, exempel urinkateter, blöja. För vidare information om dokumentationen i patientjournalen se lathund för dokumentation i Treserva

5 RUTIN 4(3) Referenser Ansvarsfördelningen gällande hälso- och sjukvård i ordinärt boende, Landstinget i Uppsala län, daterad Riktlinje om samarbetet mellan läkare och kommunala sjuksköterskor vid särskilda boenden, enheter med korttidsinriktning och i ordinärt boende i Uppsala län, daterad Rutin om förebyggande insatser för att undvika fall, undernäring och tryckskada och ohälsa i munnen VON , nr Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Patientdatalag (2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14) Catrin Björväll, Sjuksköterskans journalföring och informationshantering, en praktisk handbok, Studentlitteratur, 2011.