Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län

Transkript

1 Vård i samverkan kommuner och landsting i Uppsala län Utarbetad av Utvecklingsgruppen Vårdkedjan somatik Ersätter Riktlinjer till överenskommelse om vårdkedjan i Uppsala län somatik, Version Fastställd av TKL Gäller från Utvärderas senast Riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i den somatiska slutenvården i Uppsala län Parter Sluten- och öppenvård i Uppsala läns landsting (nedan kallat landstinget) och kommunerna i Uppsala län (nedan kallat kommunerna). Bakgrund I lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, anges skyldigheter för respektive part gällande utskrivningsklara patienter. I Socialstyrelsens författningar regleras vad som skall framgå i den samordnade planeringen kring patienter som bedömts som utskrivningsklara och har behov av fortsatta insatser från kommunernas hälso- och sjukvård och/eller socialtjänst. Den överenskommelse som upprättats mellan landstinget och kommunerna i Uppsala län anger att riktlinjer skall upprättas och följas upp för den samordnade vårdplaneringen. 1 Syfte Att utgöra en vägledning för utvecklingsgruppens upprättande av gemensamma samverkansrutiner samt att vara en vägledning för parternas upprättande av lokala flödesrutiner. Dessa rutiner skall säkerställa en god kommunikation och planering för patienter vid in- och utskrivning i slutenvården. Termer Egenvård - hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Huvudmän Landstinget i Uppsala län och länets kommuner. Ledningssystem - system för att fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten, att ställa upp mål samt att uppnå dessa mål. Samordnad utskrivningsplanering en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna de insatser från socialtjänsten och/eller hälso- och sjukvården vid utskrivning från slutenvården. Termbank - innehåller begrepp och termer som Socialstyrelsen tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting och privata vårdgivare beslutat att rekommendera för användning inom vård och omsorg. Tjänstemannaberedning i Kommuner och Landsting (TKL) - tjänstemannagrupp som representerar respektive huvudman i länsövergripande samverkansfrågor inom hälso- och sjukvård.

2 2 Utskrivningsklar patient - patient som av behandlande läkare inte längre bedöms behöva slutenvård. Utvecklingsgrupp vårdkedjan somatik länsövergripande arbetsgrupp med representanter från Uppsala läns landsting och kommuner. Vårdgivare - fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård. Vårdplan en samlad beskrivning av patientens fortsatta behov av vård och omsorg efter utskrivningen. Planen är upprättad då den justerats av samtliga parter innan patienten skrivs ut. Ansvar Huvudmän Ansvarar för att det finns en överenskommelse för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården. TKL Fastställer riktlinje för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården. Utvecklingsgruppen vårdkedjan somatik Ansvarar för att utarbeta, revidera och följa upp riktlinjen enligt uppdrag från TKL utarbeta övergripande samverkansrutiner lämna årsrapport till TKL om avvikelser och pågående utvecklingsarbete Vårdgivare Samtliga vårdgivare ansvarar för att det i verksamhetens ledningssystem finns lokala rutiner för att säkerställa att de fastställda riktlinjerna och rutinerna för samverkan i vårdprocesserna uppfylls. Medicinskt ansvar Den behandlande läkaren i slutenvården Är ytterst ansvarig för att bedöma när en patient är utskrivningsklar utskrivningsplanering blir utförd och att samordnad utskrivningsplan upprättats ta ställning till bedömning om egenvård ta ställning om visst ansvar ska behållas på specialistnivå ta ställning till delat medicinskt ansvar vid komplicerade fall när fler behandlande läkare har det medicinska ansvaret ska detta framgå av vårdplanen meddelanden i Prator hanteras enligt rutin Primärvårdens läkare Återtar efter utskrivning det medicinska ansvaret om inte annat överenskommits. Kommunens hälso- och sjukvård Ansvarar för basal hälso- och sjukvård om inte annat överenskommits.

3 3 Informationsöverföring Prator utgör det webbaserade kommunikationsverktyget som skall användas för att säkerställa en god planering och informationsöverföring. Berörda parter inom slutenvård, primärvård och kommun skall hantera meddelanden i Prator enligt de övergripande och lokala rutiner som upprättats, för att säkerställa planering för patientens vård och omsorgsbehov efter utskrivning. Journalhandling Den justerade utskrivningsplaneringen är en journalhandling som skall bevaras i respektive vårdgivares journal. Inskrivningsmeddelande Slutenvården sänder inskrivningsmeddelande som av kommunen ska besvaras och kvitteras, så väsentlig informationsöverföring kan ske till slutenvården. Respektive profession i kommunen skall besvara meddelandet inom 24 timmar eller nästföljande vardag. Kallelse till samordnad utskrivningsplanering Skall alltid sändas för patienter från 17 år oavsett boendeform och som inte har, men efter utskrivning från slutenvård, bedöms behöva insatser från kommunens socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård som före inskrivning har insatser från kommunens socialtjänst och/ eller hälso- och sjukvård, där vårdperioden medfört förändrade behov av insatser efter utskrivning kallelse till vårdplanering skall sändas när patienten bedöms utskrivningsklar inom de närmaste 1-2 dagarna Planeringen skall påbörjas senast dagen efter att kallelsen mottagits. Kallelsen skall ha inkommit till kommun och primärvård senast kl Samordnad plan vid utskrivning I de fall kallelse till samordnad utskrivningsplanering har skett skall en vårdplan upprättas innan utskrivningen. Utskrivningsplanen är upprättad då den är justerad av samtliga parter. Av planen skall det framgå namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som skall vidta respektive åtgärd namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten om patienten har medverkat i utskrivningsplaneringen eller inte om närstående har medverkat i utskrivningsplaneringen eller inte målsättningen med insatserna samt hur och när dessa skall följas upp Den samordnade planen skall i förekommande fall även innehålla uppgifter om medicinska åtgärder och andra behandlingar uppgifter om väsentliga läkemedelsförändringar tillhandahållna eller förskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel eller förbrukningsartiklar allmän och specifik omvårdnad omsorg, stöd och service rehabilitering och habilitering

4 4 Om parterna och patienten överenskommit om att insatserna kan verkställas i ett senare skede efter utskrivning skall detta framgå av utskrivningsplanen. Justering av samordnad utskrivningsplan Justering av planen skall göras av slutenvårdens läkare, av primärvårdens läkare samt av kommunen utsedd befattningshavare. Extrameddelande Skriftlig kommunikation mellan vårdgivare under pågående utskrivningsprocess kan ske i form av extrameddelnaden. Utskrivningsmeddelande Skall sändas senast kl dagen innan utskrivning sker, om inte annat överenskommits. Vid utskrivning skall, förutom utskrivningsplanen, information överföras i form av omvårdnadsepikris/medicinsk epikris och ordinationsunderlag. Adressering För att säkerställa att meddelanden kommer till rätt mottagare skall kommunerna upprätta lokala rutiner för administration av adresseringar i systemet, t ex vid flytt från ordinärt boende till särskilt boende oavsett folkbokföringsadress. Samverkansrutiner Landstinget och kommunerna skall i samråd utarbeta rutiner i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten vård till öppen vård och socialtjänst. Rutinerna skall säkerställa kriterier för bedömning om patienten är utskrivningsklar hantering av utskrivningsplan då patienten inte längre är utskrivningsklar delat medicinskt ansvar utskrivningsplanering på helger förlängd utskrivningsplanering former och innehåll för vårdplaneringsmöte patientinformation makulering av utskrivningsklardatum alternativ rutin vid tillfällen då Prator inte kan användas i utskrivningsprocessen - vid tekniska avbrott, då patient som inte är folkbokförd i länets kommuner vistas i länet, t ex sommarvistelse, när fullständigt personnummer saknas och vid skyddad identitet avvikelsehantering

5 5 Hänvisningar Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Lag om Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. SFS 1990:1404. Socialstyrelsen Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. SOSFS 2005:12. 4 kap. 4. Socialstyrelsen Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård. SOSFS 2005:27. Socialstyrelsen Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14. Socialstyrelsen Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6. Socialstyrelsens termbank. Avdelningen för regler och tillstånd/fackspråk och informatik. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen i Uppsala län Överenskommelse mellan Landstinget i Uppsala län och länets kommuner gällande vårdkedjan somatik och psykiatri samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård.