Praktiska anvisningar Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, för medarbetare

Transkript

1 Praktiska anvisningar Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, för medarbetare 2017 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

2 INLEDNING... 3 GEMENSAM LEDSTJÄRNA OCH MÅLBILD... 3 LÄNSGEMENSAM LEDNING I SAMVERKAN... 3 MÅL... 4 MÅLGRUPP... 4 IN- OCH UTSKRIVNINGSPROCESS... 5 GRÖN PROCESS... 5 GUL PROCESS... 5 RÖD PROCESS... 5 INSKRIVNING I SLUTENVÅRDEN... 7 VÅRDTID... 8 UTSKRIVNINGSKLAR... 9 HEMGÅNGSKLAR UPPFÖLJNING DEFINITIONER AKTUELL SITUATION AVVIKELSER BEHÖRIGHET ATT LÄSA JOURNAL BESLUTSTÖD COSMIC LINK DISTANSMÖTE MELLAN HUVUDMÄNNEN (VIDEO- WEBB ELLER TELEFONMÖTE) DOKUMENTATION EGENVÅRD FAST VÅRDKONTAKT HEMGÅNGSKLAR INSKRIVNINGSMEDDELANDE KOMMUN Hälso-, sjukvård och rehabilitering Omsorgs- och sociala insatser LANDSTINGETS ÖPPENVÅRDSMOTTAGNINGAR LOKAL RUTIN SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) SAMTYCKE UTSKRIVNINGSKLAR UTSKRIVNINGSPLANERING ÅTERKALLANDE AV UTSKRIVNINGSKLAR ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD OCH ÖPPEN RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD ARBETSGRUPP BESLUTAD AV OCH REVIDERAS Praktiska anvisningar lagen om 2 Länsgemensledning i samverkan

3 Inledning De praktiska anvisningar syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård. Ledtiderna ska hållas så korta som möjligt och den enskilde ska inte behöva vänta på att få komma från slutenvården. Den medicinska och tekniska utvecklingen har möjliggjort att individen i ökad omfattning kan få vård och omsorg på ett säkert sätt i hemmet. Praktiska anvisningarna syftar även till att tydliggöra parternas roller. Dessa praktiska anvisningar ersätter Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen och samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård från Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) träder i kraft och ersätter Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404) Utifrån lagen och den överenskommelse 1 som träffats mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län har en arbetsgrupp på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård tagit fram Praktiska anvisningar- Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård. Gemensam ledstjärna och målbild Ledstjärnan är att se till den enskildes bästa! Ledstjärnan är att skapa goda förutsättningar för den enskildes vård och omsorg och gemensamt verka för att ansvarsgränserna mellan huvudmännen hanteras smidigt. Den enskilde och närståendes delaktighet är en förutsättning. Länsgemensam ledning i samverkan I september 2013 antogs en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i Kalmar län. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Varje år hålls två presidiekonferenser med landstingspresidium, primärkommunala nämndens presidium och samtliga socialnämndspresidier i länets 12 kommuner. 1 Överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Praktiska anvisningar lagen om 3 Länsgemensledning i samverkan

4 Konferenserna fokuserar på innehåll och resultat av arbetet samt fastställer riktning för nästkommande samarbetsperiod. Den länsgemensamma ledningsgruppen leder arbetet i länet med utgångspunkt i presidiekonferensernas uppdrag och årliga aktivitetsplaner. Informationsöverföringsgruppen som arbetar på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård kommer att ansvara för uppföljning och revidering av detta dokument. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus, bedriva en god och effektiv vård- och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målet är att den enskilde så snart som möjligt ska kunna skrivas ut när sjukhusets resurser inte längre behövs. Målsättningen är 0 utskrivningsklara dagar. Indikator sätts och följs upp årligen för att nå målet. Målgrupp Målgruppen är personer, i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården behöver insatser från socialtjänsten och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt landstingets öppenvårdsmottagningar. Praktiska anvisningar lagen om 4 Länsgemensledning i samverkan

5 In- och utskrivningsprocess Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning i hemmet Ev SIP Inskrivningsmeddelande Ev SIP Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar SIP i hemmet SIP Utskrivningsplanering Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet För att underlätta bedömningen av hur utskrivningen ska genomföras, beskrivs processen i olika steg beroende på komplexibilitet; grön, gul och röd process. Grön process Den enskilde är känd inom kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med samma eller likartade insatser som innan sjukhusvistelsen Den enskilde är inte känd inom kommunen och som har behov av mindre nytillkomna insatser Gul process Den enskilde är känd inom kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med utökade insatser i förhållande till innan sjukhusvistelsen Den enskilde är inte känd inom kommunen och som har behov av insatser Röd process Den enskilde är känd inom kommunen och som skrivs ut från sjukhuset med omfattande vård- och/eller omsorgsbehov i förhållande till innan sjukhusvistelsen Den enskilde är inte känd inom kommunen och som har behov av omfattande vårdoch/eller omsorgsbehov. Slutenvården anger processnivå i inskrivningsmeddelandet. Mottagande parter har möjlighet att ändra nivån. Praktiska anvisningar lagen om 5 Länsgemensledning i samverkan

6 Här nedan beskrivs den enskildes väg genom vårdkedjan. En framgångsfaktor är ett nära samarbete mellan olika aktörer/professioner och huvudmän samt att i alla möten med den enskilde se till friskfaktorer och den enskildes resurser. Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångs-klar Uppföljning Praktiska anvisningar lagen om 6 Länsgemensledning i samverkan

7 Inskrivning i slutenvården Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Kommunens ansvar: Att den enskilde som har kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgsoch/eller sociala insatser har en väl uppdaterad Aktuell situation med sig till slutenvården Slutenvårdens ansvar: Inhämta samtycke från den enskilde för samordning mellan kommun och landsting Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till berörda aktörer. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: o Personuppgifter o Beräknad utskrivningsdag o Vid samtycke, även preliminär diagnos Öppenvårdens ansvar: När öppenvården gjort en bedömning ska Remiss/journalanteckning skickas Praktiska anvisningar lagen om 7 Länsgemensledning i samverkan

8 Vårdtid Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Ange Grön, Gul eller Röd process, samt beskriv status och behov av eventuella fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser till de som fått inskrivningsmeddelande Att rehabiliteringsbedömning görs vid behov Utskrivningsplanering inför hemgång ska påbörjas Öppenvårdens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser Utskrivningsplanering inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser Att fast vårdkontakt utses i den öppna vården senast när den enskilde skrivs ut, om behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser behövs. Gul process o Kalla till SIP om det bedömts lämpligast att göra den på sjukhuset Röd process o Kalla till SIP som ska ske på sjukhuset Kommunens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser. Om beslutsstöd har använts av sjuksköterska i kommunen, görs en sammanfattning av bedömningen. Utskrivningsplanering inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser Praktiska anvisningar lagen om 8 Länsgemensledning i samverkan

9 Utskrivningsklar Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Bedömning av utskrivningsklar meddelas de som fått inskrivningsmeddelande Säkerställ utskrivningsplaneringen inför hemgång. Enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process Skicka remiss till landstingets öppenvård vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser Öppenvårdens ansvar: Säkerställ utskrivningsplaneringen och samordna ev. hälso- och sjukvårdsinsatser inför hemgång. Enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process Bekräfta mottagen remiss inom 24 timmar, vardagar Kommunens ansvar: Säkerställa och samordna ev. kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgsoch/eller sociala insatser inför hemgång. Enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process Praktiska anvisningar lagen om 9 Länsgemensledning i samverkan

10 Hemgångsklar Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Nödvändig information för den enskilde fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliteringsomsorgs- och/eller sociala insatser har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Tillse att läkemedel, läkemedelslista och läkemedelsberättelse är klart inför hemgång Att medicinteknisk utrustning och nödvändiga hjälpmedel som denne är i behov av och som slutenvården ansvarar för, är klart inför hemgång Den enskilde får skriftlig information inför hemgång Informationen ska innehålla: o Uppgift om aktuell vårdtid o Vem som är den enskildes fasta vårdkontakt o Bestämda vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser o Tidpunkt för fortsatt planering o Tydlig läkemedelslista o Kontaktuppgifter. Öppenvårdens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Överta det medicinska ansvaret som vilar på öppenvården Säkerställa att fast vårdkontakt är utsedd vid behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser Grön process o Kalla till SIP om den enskilde bedöms vara i behov av samordning Gul process o Kalla till SIP inom tre dagar efter meddelande om utskrivningsklar om SIP inte genomförts under vårdtiden Vid bedömd egenvård skriva egenvårdsintyg om den enskilde behöver ansöka om hjälp från kommun Skriva in den enskilde i hemsjukvård om det blir aktuellt. Utse patientansvarig läkare. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov och som öppenvården ansvarar för, är klart inför hemgång Kommunens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Skriva in den enskilde i hemsjukvård alternativt utföra enstaka hembesök när den enskilde kommer hem om denne bedöms vara i behov av det. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov av och som kommunen ansvarar för, är klart inför hemgång Att den enskilde får omsorgs-och/eller sociala insatser utifrån behov Grön process o Vid behov kalla till SIP Praktiska anvisningar lagen om 10 Länsgemensledning i samverkan

11 Uppföljning Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Öppenvårdens ansvar: Grön process o Uppföljning av de hälso- och sjukvårdsinsatser som öppenvården ansvarar för o Vid behov kalla till SIP Gul och Röd process o Uppföljning av SIP Kommunens ansvar: Grön process o Uppföljning av de hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser som kommunen ansvarar för o Vid behov kalla till SIP Gul och Röd process o Uppföljning av SIP Praktiska anvisningar lagen om 11 Länsgemensledning i samverkan

12 Definitioner Aktuell situation Aktuell situation är en blankett som innehåller kontaktuppgifter samt information om den enskilde om bland annat utförd riskbedömning, påbörjade åtgärder samt några utvalda vitalparametrar för ambulans och akutmottagning. Avvikelser Ett fungerande avvikelsehanteringssystem innebär att avvikelser rapporteras, åtgärdas, sammanställs och analyseras. Landstingets avvikelsesystem LISA används för alla avvikelser mellan kommun och landsting. Behörighet att läsa journal När inskrivningsmeddelande skickas till kommunen och berörda öppenvårdsenheter, framgår om samtycke till informationsöverföring inhämtas från den enskilde. Därmed har legitimerad personal vid mottagande enheter rätt att läsa i den enskildes journal för aktuellt vårdtillfälle. Beslutstöd Beslutsstöd är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal hälso- och sjukvård när den enskildes hälsotillstånd hastigt försämrats. Checklistan ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst kan ske. Cosmic Link Cosmic Link är det informationsöverföringssystem som används såväl inom landstinget som mellan landsting och kommuner. All gemensam planering ska dokumenteras i Cosmic LINK men även i respektive huvudmans journal. Distansmöte mellan huvudmännen (Video- webb eller telefonmöte) Planering med hjälp av distansmöte mellan huvudmän (video- webb- eller telefonmöte) ska i första hand användas för att öka möjligheten att delta. Dokumentation Dokumentation ska ske i respektive huvudmans journal. Egenvård Som egenvård räknas de uppgifter som legitimerad personal bedömer att den enskilde eller närstående normalt själva kan utföra efter enklare instruktion. Egenvård är inte hälso-och sjukvård. Den enskilde kan via kommunens biståndshandläggare även ansöka om att få hjälp att utföra uppgifterna. Praktiska anvisningar lagen om 12 Länsgemensledning i samverkan

13 Fast vårdkontakt En namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna vården. 2 Fast vårdkontakt behöver inte vara den enskildes patientansvarige läkare. Den enskilde kan ha flera fasta vårdkontakter. Det är den fasta vårdkontakten inom öppenvården där den enskilde har sin huvudsakliga vård som har ansvar för kallelse till samordnad individuell plan, SIP, i samband med utskrivning från slutenvården. Om de fasta vårdkontakterna i öppenvården inte kan komma överens om vem som ska skicka kallelse till SIP, ansvarar den fasta vårdkontakten i primärvården för detta. Hemgångsklar Den enskilde är hemgångsklar när samtliga kriterier nedan är uppfyllda Inskrivningsmeddelande har skickas till kommun och berörda öppenvårdsenheter i landstinget inom 24 timmar efter inskrivning på sjukhus Behandlande läkare har bedömt att den enskilde är utskrivningsklar Fast vårdkontakt har utsetts inom den landstingsfinansierade öppna vården Tidpunkt och plats för upprättande av SIP om detta ska genomföras och är bestämt innan hemgång. (Den utsedda fasta vårdkontakten ska kalla till SIP senast tre dagar efter att en underrättelse mottagits om att den enskilde är utskrivningsklar.) Nödvändig information om den enskildes fortsatta hälso- sjukvård-, rehabiliteringsomsorgs- och/eller sociala insatser har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Läkemedelslista, läkemedelsberättelse samt ev. läkemedel är klart Att medicinteknisk utrustning och nödvändiga hjälpmedel som denne är i behov av, är klart inför hemgång Den enskilde har fått skriftlig information inför hemgång angående aktuell vårdtid, fast vårdkontakt, fortsatt planering och kontaktuppgifter Inskrivningsmeddelande Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av samordning av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till berörda aktörer. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: Personuppgifter Beräknad utskrivningsdag Vid samtycke även preliminär diagnos Kommun Hälso-, sjukvård och rehabilitering Innefattar hälso-, sjukvård och rehabilitering upp till sjuksköterske-, arbetsterapeut- och fysioterapeutnivå. 2 6:e kap 2 Patientlagen (2014:821) Praktiska anvisningar lagen om 13 Länsgemensledning i samverkan

14 Omsorgs- och sociala insatser Innefattar biståndshandläggning, äldreomsorg, omsorg om personer med funktionsnedsättning samt verksamheter inom individ och familjeomsorg, IFO. Landstingets öppenvårdsmottagningar Innefattar öppenvårdsmottagningar inom somatik, psykiatri, primärvård och rehabilitering. Lokal rutin Verksamhetschef inom kommun och landsting ansvarar för att lokala rutiner utformas för säker tillämpning. I de lokala rutinerna ska det bl.a. framgå: - Vem/vilka som varje dag, både förmiddag och eftermiddag kontrollerar inkommande ärenden i Cosmic LINK. - Vem som är den fasta vårdkontakten i öppenvården Samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan, SIP, är en vård- och omsorgsplan som beskriver de insatser/åtgärder som en person har behov av, från hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgsoch/eller sociala insatser och som har tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering. Det går även att göra en SIP mellan olika verksamheter inom en och samma huvudman, allt utifrån personens behov. Den enskildes delaktighet är mycket viktig. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamheten eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg. Samtycke För informationsöverföring mellan huvudmän och tillgång till journaldokumentation för det aktuella vårdtillfället, krävs samtycke, vilket inhämtas av aktuell vårdgivare. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Samtycket ska dokumenteras i den enskildes journal. Utskrivningsklar Den behandlande läkaren har bedömt att den enskilde inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården (Socialstyrelsens termer och begrepp). Om meddelande om utskrivningsklar meddelas före kl. 12 räknas denna dag som den första utskrivningsklara dagen. Om meddelande om utskrivningsklar lämnas efter kl. 12 räknas dagen efter som första utskrivningsklara dagen. Utskrivningsplanering En utskrivningsplanering behöver påbörjas. Praktiska anvisningar lagen om 14 Länsgemensledning i samverkan

15 Utifrån den enskildes behov kan detta ske på flera sätt. Exempelvis via Cosmic LINK, telefon, distansmöte mellan huvudmän (videoplanering) eller fysiskt möte. Utskrivningsplaneringen dokumenteras i Cosmic LINK. I vissa fall görs en samordnad individuell plan istället. Vid utskrivningsplaneringen ansöker den enskilde de sociala insatser som denne anser sig vara i behov av i hemmet. Återkallande av utskrivningsklar Återkallande kan ske när som helst i processen och beslutas av den behandlande läkaren i slutenvården. Detta dokumenteras i patientjournalen och berörda enheter meddelas i Cosmic LINK om ny beräknad vårdtid. Slutenvården ska även meddela kommunens socialtjänst och hälso- och sjukvård om den enskilde avlider inom slutenvården. Datum och klockslag för dödfall ska skrivas i en Cosmic LINK kommentar. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Vid överföring av den enskilde från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan bifogas med ansökan till Förvaltningsdomstolen som är den instans som beslutar. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) respektive lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). Praktiska anvisningar lagen om 15 Länsgemensledning i samverkan

16 Arbetsgrupp I arbetsgruppen som upprättat Praktiska anvisningar- Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, har följande medverkat: Anna Eriksson, sjuksköterska, primärvården Emmaboda/Nybro Anna-Karin Avemarker, enhetschef, Hultsfreds kommun Ann-Catrin Karlborg, patientsäkerhetssamordnare, Västerviks sjukhus Annelie Larsson, biståndshandläggare, Västerviks kommun Annika Lindqvist, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Kalmar kommun Ann-Katrin Wilhelmsson, äldresamordnare, Kalmar läns landsting Camilla Freedeke, social handläggare sociala välfärdsfrågor, Regionförbundet (Sammankallande) Lisa Seger, avdelningschef, Vuxenpsykiatrin Norr Monica Örmander, regional utvecklingsledare äldre, Regionförbundet Sofia Welinder, Verksamhetschef Vuxenpsykiatri mitt, Oskarshamns sjukhus Stefan Bragsjö, basenhetschef, Rehabiliteringen Susanne Klingstedt, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Oskarshamns kommun Yvonne Kanonsri, fysioterapeut, Emmaboda kommun Beslutad av och revideras Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län den 8 december Gäller ifrån 1 januari Revideras årligen eller vid behov av Informationsöverföringsgruppen. Praktiska anvisningar lagen om 16 Länsgemensledning i samverkan

17 Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län Praktiska anvisningar lagen om 17 Länsgemensledning i samverkan