Länsgemensam ledning i samverkan

Transkript

1 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län Praktiska anvisningar Sjuksköterska Kerstin Jonskog- Bertilsson och Ann-Katrin Wilhelmson

2 Informationsöverföringsgruppen en Informations överföringsgrupp BAL- Betalningsansvars lagen Ann-Charlotte Andersson Kalmar Annika Forsgren PV Ann-Katrin W Wilhelmson, LT Camilla Samuelsson Regionförbundet Ingela Möller Kalmar Kerstin Jonskog Bertilsson Torsås Linda Forsman HSF Monika Örmander, Hultsfred Per Sundgren PVF Susanna Klingstedt Västervik Ulrika Adolfsson Regionförbundet Hemsjukvård o Cosmic Messenger LISAavvikelser SIP- Samordnad individuell plan Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län

3 Revidering hemsjukvårdsavtalet efter utvärdering 2011 Tillägg till Hemsjukvårdsavtalet Revidering Ramavtal läkarmedverkan VARDKEDJAN/Hemsjukvard/Hemsjukvard-och-hembesok/

4 Gäller från 1 januari 2016 Representanter från länets kommuner och förvaltningarna i landstinget har utarbetat.

5 Med fokus på hälsa och livskvalitet ska invånarna i Kalmar län inte märka våra organisatoriska gränser möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande erbjudas stöd utifrån varje individs behov och förutsättningar med syfte att återvinna eller bibehålla bästa möjliga funktionsnivå. Ledstjärnan är att se till Klaras bästa!

6 Tröskelprincipen hembesök ska endast erbjudas de personer som inte själva eller med hjälp av andra kan ta sig till en av landstingets verksamheter. Det kan vara fysiska som psykiska besvär.

7 Kommunen ansvarar för hembesök och hemsjukvård enligt följande ingen åldersgräns. oavsett diagnosgrupp. ansvar för hälso-och sjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskenivå. hela dygnet.

8 Hembesök oplanerat hembesök ska föregås av skriftlig medicinsk information och uppdrag. vid hembesök som ska göras samma dag/natt ska kontakt tas direkt per telefon förutom den skriftliga informationen. återkopplar utförd åtgärd/bedömning till uppdragsgivaren eller hälsovalsenhet.

9 Hemsjukvård hälso-och sjukvård i patientens bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tid. Samordnad Individuell Plan (SIP) för alla patienter. patientansvarig läkare i primärvården. vid kontakt med den specialiserade vården är patientansvarig primärvårdsläkare delaktig. Ansvarsfördelningen klargörs i SIP.

10 Informationsöverföringen Cosmic LINK från slutenvården (inskriven)till kommun och primärvård. Cosmic Messenger mellan primärvård och sjuksköterska i kommunen. In och utskrivning i hemsjukvården. NPÖ (Nationell patientöversikt) vid uppdrag från ska inhämta samtycke från patienten och dokumenterar i sin journal tar kontakt med sjuksköterskan i kommunen angående uppdraget som sedan kan läsas via NPÖ.

11 Barn Kommun och landsting ska eftersträva goda individuella lösningar med barnets bästa i fokus. I SIP ska behov av konsultinsatser från Barnkliniken och patientansvarig läkare tydliggöras.

12 Psykiatri patienter med psykiatrisk diagnos och gäller såväl psykiatriska som somatiska insatser. personer som inte själva eller med hjälp av andra kan ta sig till en av landstingets mottagningar ska erbjudas hembesök. SIP där det framgår vem som är ansvarig läkare som har tagit ställning till inskrivning i hemsjukvården. alltid finnas en patientansvarig läkare i primärvården. om patient eller dess legale företrädare inte samtycker till SIP kvarstår hälso-och sjukvårdsansvaret hos landstinget.

13 Palliativ vård när diagnos palliativ vård är fastställd och brytpunktssamtal genomfört ska det efter samråd med patient/närstående alla tänkta aktörer kallas till en SIP. patientansvarig läkare inom öppna specialiserade vården, sjukhuset eller primärvården ansvarar för att denna första planering sker och dokumenteras.

14 Egenvård egenvård är inte hälso-och sjukvård. egenvård är uppgifter som legitimerad personal normalt bedömer att patienter eller närstående själva kan utföra efter enklare instruktion. individuell bedömning görs av patientens hälsotillstånd och förmåga att klara egenvården. Det är inte diagnosen utan patientens mentala funktionsförmåga som är helt avgörande.

15 Inkontinens Landstinget: Förskrivs och följs upp av landstinget till patienter som utför sina besök på hälsovalsenhet Kommunen: Förskrivs och följs upp för patienter i hemsjukvården. Om patienten inte kan ta sig till hälsovalsenheten inskrivning i hemsjukvården för förskrivning och uppföljning. Tröskelprincipen

16 Diabetes landstinget ansvarar för kostnadsfria diabeteshjälpmedel. Läkare och diabetessjuksköterskan förskriver. diabetessjuksköterska i landstinget och sjuksköterska i kommunen med förskrivningsrätt kommer överens vem som förskriver/beställer löpande förbrukningsartiklar

17 Demens Landstinget all utredning utgår i normalfallet från primärvården. demenssjuksköterskan gör uppföljningar i ordinärt boende demenssjuksköterskan kallar till SIP vid inskrivning i hemsjukvården Kommun hjälp med läkemedelshantering inskrivning i hemsjukvården. sjuksköterskan i kommunen gör uppföljningar i särskilt boende

18 Provtagning tröskelprincipen gäller. kommunen ansvara för provtagningsmaterial förutom sällan förekommande provtagningsmaterial som då kan fås av ordinerande enhet Förbrukningsmaterial kostnadsförteckning kommun/landsting bilaga 2

19 Delegeringar delegeringar kan ske över huvudmannagränserna enligt SOSFS 1997:14. ansvarig sjuksköterska i primärvården delegerar läkemedelsadministrering till kommunens personal på boende för ensamkommande barn. ansvarig chef till den som mottar delegering ska godkänna.

20 Asylsökande hemsjukvården för asylsökande är inte växlat med kommunerna, varför åtagandet ligger kvar på respektive hälsocentralen. lokala överenskommelser kan göras mellan hälsocentralen, asylsjukvården och kommunen exempelvis tjänsteköp.

21 Praktiska anvisningar-sjuksköterska samt Rehab, habilitering och hjälpmedel finns på Vårdriktlinjer.se/Äldreunder fliken Stärka vårdkedjan/ Hemsjukvård/Anvisningar där finns även detta bildspel som kan användas vid information till medarbetare finns på Regionförbundet hemsida Välfärd och befolkning

22 Vid frågor Kommunerna Kerstin Jonskog Bertilsson Landstinget Ann-Katrin Wilhelmson