Rehabilitering och habilitering i samverkan. Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL

Transkript

1 Rehabilitering och habilitering i samverkan Riktlinje för kommunerna och landstinget i Uppsala län Fastställd i TKL

2 Historik Överenskommelse om samverkan gällande hälsooch sjukvård i Uppsala län beslutades av kommunernas och landstingets nämnder och styrelse hösten 2013 Rehabilitering är en del av hälso- och sjukvården och följer huvudmännens ansvar Det saknades förtydliganden om rehabilitering

3 Hur har riktlinjen tagits fram? TKL s beredningsgrupp har haft ansvaret En arbetsgrupp med representation från landstinget och kommunerna har tagit fram förslaget Arbetet har skett med delaktighet från professionen, brukar- och patientorganisationer Utifrån patientens resa!!!

4 Rehabiliteringsansvar Specialiserad vård På sjukhus eller sjukhusansluten mottagning Primär vård Arbetsterapi När man kan ta sig dit (Arbetsterapi händer) Vid vårdcentral eller mottagning Va - Varaktiga behov i hemmet - Särskilda boenden - Kortvariga behov i hemmet I hemmet Kommun (från 17 år) Landsting

5 Definitioner Habilitering: Insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller förvärvad funktionsnedsättning utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga Rehabilitering Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga

6 Definitioner forts. Primärvård: Hälso- och sjukvårdsverksamhet som svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser. Här menas vårdnivå, där både landstinget och kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvar.

7 Definitioner forts. Specialiserad vård Hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård. Här menas en samlad kompetens och den vårdnivå där landstinget har hälso- och sjukvårdsansvar

8 Rehabiliteringsresan Vid sjukdom eller skada kontaktas i första hand vårdcentralen

9 Vid behov av rehabilitering rekommenderas att kontakta t.ex sjukgymnast/fysioterapeut, psykolog, kurator eller dietist vid vårdcentralen eller annan mottagning

10 Om besvären uppfattas bli långvariga längre än 14 dgr, och det är svårt att ta sig till vårdcentralen kommer kontakt förmedlas till kommunens hemsjukvård. Om hjälp behövs både från vårdcentralen och kommunen och det finns behov av samordning erbjuds en Sip

11 Samordnad individuell plan, Sip (SOL och HSL, SOSFS 2008:20) - När en person har behov av insatser från både landstinget och kommunen som behöver samordnas ska en samordnad planering erbjudas (upprättas) - Inte bara ETT möte! - Den som upptäcker behovet av samordning ska initiera Sip - Det behövs en samordnande funktion Fast vårdkontakt!

12 Fast vårdkontakt (HSL 29 a ) Funktion som ska säkerställa att trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses för patienten Ska utses om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov eller om en patient begär det Verksamhetschef ska utse

13 När personen är inskriven på sjukhus är det behovet av rehabilitering som avgör vilka personen träffar. Redan när patienten skrivs in i slutenvården görs en bedömning om ev. rehabiliteringsbehov

14 När personen skrivs ut från sjukhuset Om personen har eller kommer behöva hjälp hemma. Eller om personen under en tid behöver vistas vid korttidsboende kallar sjukhuset till ett möte för att planera hemgången

15 Överlämning mellan vårdgivare Det är den enskildes individuella behov som avgör när rehabiliteringsansvaret kan överlämnas till annan vårdgivare eller verksamhet När den enskilde är utskrivningsklar ska den samlade specialistkompetensen involveras i bedömningen av fortsatta rehabiliteringsbehov slutenvården kallar då till en samordnad utskrivningsplanering. Sip -?

16 Överlämning mellan vårdgivare forts. Den som överlämnar rehabiliteringsansvar ska säkerställa att det finns en mottagare Adekvat information ska kommuniceras, bl.a. om funktion, kognitiv förmåga och hjälpmedel I samband med utskrivning från slutenvård ska verksamheten säkerställa att den enskildes behov av hjälpmedel kartläggs och tillgodoses.

17 Hjälpmedel - ansvar Förskrivning av hjälpmedel är en del av rehabiliteringsprocessen!!! - Landstinget och kommunerna ska ha behöriga förskrivare som tillgodoser den enskildes behov - Landstinget ansvarar för syn-, hör-, tal- och kommunikationshjälpmedel för alla åldrar samt hjälpmedel för förflyttning, personlig vård och kognition upp till 21 års ålder. Därefter har kommunen ansvaret

18 Fortsatt kontakt med specialiserad vård Efter utskrivning från sjukhuset kan det finnas fortsatt behov av specialiserad vård vid mottagning eller i hemmet

19 I vissa situationer kan den enskildes situation resultera i att endast delar av hälso- och sjukvårdsansvaret lämnas över Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har landstingets och kommunens verksamheter ansvar att samordna insatserna och vid behov erbjuda en Sip

20 För att kunna återgå i arbete Om målet med rehabiliteringen är att personen ska kunna återgå/söka arbete kommer hälso- och sjukvården, försäkringskassan och sjukvården att samarbeta. Den enskilde är delaktig i sin egen rehabilitering och får ett gemensamt stöd från arbetsgivare/arbetsförmedlingen och försäkringskassan så länge det behövs

21 På egen hand När professionell hjälp inte längre behövs rekommenderas att fortsätta rehabiliteringsresan på egen hand. Hälso- och sjukvården kan utfärda Fysisk aktivitet på recept (FAR), råd om träning eller tips om goda levnadsvanor. Samhället erbjuder olika alternativ som ger möjlighet att bibehålla det som har uppnåtts.

22 Utvecklingsområden Hanteras inom landstingets projekt för rehabilitering i samverkan med kommunerna.