Rehabilitering och habilitering i samverkan

Transkript

1 ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Landstingets samtliga förvaltningar Fastställt av: Tjänstemannaberedning kommuner och landsting (TKL) Inledning Både landstinget och kommunerna har ett habiliterings- och rehabiliteringsansvar, som även omfattar individuellt förskrivna hjälpmedel. Ansvaret för habilitering och rehabilitering i Uppsala län följer hälso- och sjukvårdsansvaret som det beskrivs i överenskommelsen om samverkan i Uppsala län avseende hälso- och sjukvård1. Riktlinjen avser att tydliggöra ansvaret för habilitering och rehabilitering och hur landstinget och kommunerna ska samverka. Genom riktlinjen identifieras också utvecklingsområden som landstinget och kommunerna tillsammans och var för sig ska arbeta med. Se bilaga. Intentionen är att samverka utifrån den enskildes behov och göra samhällsnytta. Riktlinjen omfattar samtliga målgrupper där landstinget och kommunerna behöver samverka. Eftersom landstingets och kommunernas ansvar för habilitering (A) är detsamma som ansvaret för rehabilitering (B) kommer processerna för enkelhetens skull fortsättningsvis benämnas rehabilitering i detta dokument. Definitioner av begrepp som är markerade med en bokstav återfinns i slutet av riktlinjen. Syfte och mål Den enskilde ska erbjudas en sammanhållen rehabilitering inom vård och omsorg i syfte att utveckla, behålla och/eller återvinna bästa möjliga funktions- och aktivitetsförmåga. Huvudmännens ansvar Båda huvudmännen ska arbeta utifrån ett hälsofrämjande perspektiv; att ta tillvara den enskildes funktioner och förmågor samt arbeta sjukdomsförebyggande. Rehabilitering innebär ofta långvariga processer som kan behöva stödjas när hälso- och sjukvårdsinsatser avslutas och övergår till egenvård2 och friskvård. Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har landstingets och kommunens verksamheter ett ansvar att samordna insatserna och vid behov erbjuda den enskilde en samordnad individuell plan (Sip)3. Den i landstinget eller kommunen som först uppmärksammar eller får kännedom om att den enskilde har behov av att samordna insatserna, ska ta initiativ till att upprätta Sip. 1 Samverkan i Uppsala län avseende hälso- och sjukvård, överenskommelse (ViS) 2 Egenvård, samverkan kommun och landsting i Uppsala län, riktlinje (ViS) 3 Samordnad individuell plan, riktlinje och rutin (ViS) Sidan 1 av 10

2 Specialiserad vård Landstinget ansvarar för rehabiliteringen då den enskilde behöver specialiserad vård (C) dygnet runt, s.k. slutenvård. Redan när patienten skrivs in i slutenvården görs en bedömning av rehabiliteringsbehov. Under vårdtiden ansvarar verksamheten för att tillhandahålla hjälpmedel för att möjliggöra mobilisering och rehabilitering. När den enskilde har behov av specialiserad vård under längre tid, kanske flera månader eller år, har landstinget ansvar för rehabilitering som är knuten till något av sjukhusets olika, s.k.. Till öppenvård räknas också sjukhusets hemrehabilitering. Primärvård Både landstinget och kommunerna ansvarar för rehabilitering i primärvård (D). Landstingets ansvar Landstingets ansvar i primärvård omfattar i huvudsak rehabilitering vid vårdcentral eller. Ansvaret omfattar även rehabilitering vid handskador och ortostillverkning. Kommunens ansvar Kommunernas ansvar omfattar rehabilitering i hemmet om den enskilde bedöms ha betydande att ta sig till en mottagning och rehabiliteringsbehovet bedöms överstiga 14 dagar. Behov av insatser i hemmet tillgodoses från första dagen4. Kommunerna ansvarar också för rehabilitering vid särskilda boendeformer (SOL), boenden med särskilt stöd (LSS) och vid dagverksamhet SOL). Kommunernas ansvar gäller personer från och med 17 års ålder5. Hjälpmedel Förskrivning av individuellt utprovade hjälpmedel är en del av rehabiliteringen6. Landstinget och kommunerna ska ha behöriga förskrivare (E) som tillgodoser den enskildes behov. Särskilda finns hos landstinget och kommunerna gällande förskrivningen. Landstinget ansvarar för syn-, hör-, tal- och kommunikationshjälpmedel för alla åldrar. När det hjälpmedel för förflyttning, personlig vård och kognition har landstinget ansvar upp till 21 års. har kommunen ansvaret. Det finns en länsgemensam rutin för hur överlämningen av ska gå till när den enskilde fyller 21 år7. När det finns likvärdiga hjälpmedel tillgängliga för att kompensera ska den enskilde ges möjlighet att välja. Den enskilde ska få det valda hjälpmedlet om det med till hens behov och till kostnaderna för hjälpmedlet framstår som befogat8. 4 Kommunernas ansvar för arbetsterapeutiska insatser i hemmet från första dagen är en konsekvens av skatteväxlingen i Uppsala län vid den s.k. Ädelreformen 1992 då samtliga arbetsterapeuter i landstingets primärvård över till kommunerna. I dag finns viss arbetsterapeutresurs i primärvården och vid Enköpings lasarett med specifik kunskap om handrehabilitering och ortostillverkning, som kommunerna kan konsultera. 5 Enköpings kommuns ansvar är som ovan förutom att rehabiliteringsansvaret för arbetsterapeuter gäller från 21 år, och för fysioterapeuter/sjukgymnaster från 65 år. 6 Förskrivningsprocessen omfattar: utprovning och inträning av hjälpmedlet, information till berörda om hjälpmedlet samt uppföljning av hur hjälpmedlet används och fungerar. 7 Arbetsgång gällande överföring av hjälpmedel från landstinget till kommunerna i Uppsala län när brukare fyller 21 år, Patientlagen 7 kap. 2 Sidan 2 av 10

3 Om den enskilde har insatser från flera verksamheter samtidigt eller från både kommun och landsting krävs samverkan. Den verksamhet där hjälpmedelsbehovet uppmärksammas ansvarar för att säkerställa att individen får sitt behov utrett och tillgodosett. Berörda förskrivare ska samråda om vem som ska utföra hjälpmedelsförskrivning. Behovet av specialistkunskap, den enskildes funktionsnedsättning och hemmiljö ska då beaktas. Bostadsanpassning Det är kommunen som ansvarar för bostadsanpassning efter särskild utredning av den enskildes behov. Detta gäller alla åldrar. I utredningen kan professioner (F) både från landstinget och kommunen involveras. Information och delaktighet Planeringen av rehabiliteringsprocessen utgår från regelverk och den enskildes mål och prioriteringar. Professionen ska kontinuerligt föra en dialog med den enskilde så att hen är delaktig och kan påverka sin rehabiliteringsprocess. Vårdgivaren ska anpassa informationen utifrån den enskildes förmåga för att säkerställa delaktigheten. Om den enskilde ger sitt samtycke informeras även närstående på motsvarande sätt. Överlämning mellan vårdgivare eller verksamheter Det är den enskildes individuella behov som avgör när rehabiliteringsansvaret kan överlämnas till annan vårdgivare eller verksamhet. I vissa situationer kan den enskildes behov resultera i att endast delar av hälso- och sjukvårdsansvaret lämnas över. Den som överlämnar rehabiliteringsansvar ska säkerställa att det finns en mottagare. Under förutsättning att den enskilde har gett sitt samtycke ska berörda parter hantera meddelanden i kommunikationsverktyget Prator. 9 Adekvat information ska kommuniceras, bl. a om funktion, kognitiv förmåga och hjälpmedel. När den enskilde är utskrivningsklar (G) ska den samlade specialistkompetensen involveras i bedömningen av fortsatta rehabiliteringsbehov. När det finns fortsatta rehabiliteringsbehov kallar slutenvården berörda verksamheter till en samordnad utskrivningsplanering.10 I samband med utskrivning från slutenvård ska verksamheten säkerställa att den enskildes behov av hjälpmedel kartläggs och tillgodoses. Förskrivning av hjälpmedel ska ske på plats, eller genom att den enskildes behov kommuniceras till ansvarig förskrivare i mottagande verksamhet. Kommunikation mellan landstinget och kommunen om befintliga hjälpmedel ska föras oavsett vem som ansvarar för uppföljningen eller om hjälpmedlet överlämnas till den enskilde som egenvård eller egenansvar. Tillgänglighet Den enskilde ska veta vem hen ska kontakta vid frågor och funderingar om sin rehabiliteringsprocess. En samordnande funktion, s.k. fast vårdkontakt11, ska finnas när flera vårdgivare och organisationer är involverade i vård och stöd runt den enskilde och insatserna behöver samordnas. I organisationernas strävan efter tillgänglighet ska samarbetsperspektivet beaktas. För att vård och omsorg runt den enskilde ska kunna hållas samman ska vårdgivarna säkerställa att berörda funktioner i landstinget och kommunicerar med varandra. 9 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län, riktlinje och rutin (ViS) 10 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län, riktlinje och rutin (ViS) 11 Fast vårdkontakt, ritklinje (ViS) Sidan 3 av 10

4 Samarbete med arbetsförmedling och försäkringskassa När den enskilde har nedsatt arbetsförmåga, på grund av sjukdom eller funktionsnedsättning eller riskerar en sådan nedsättning och det finns behov av samordning, ska samverkan ske med arbetsgivare/arbetsförmedling och försäkringskassa. Samarbetet omfattar både anställda och arbetslösa personer. Försäkringskassans uppdrag är att utreda rehabiliteringsbehovet och samordna de insatser från arbetsgivare, hälso- och sjukvården, arbetsförmedlingen, socialtjänsten och andra myndigheter som behövs för att den enskilde ska kunna återgå i arbete eller kunna söka arbete. Försäkringskassans uppdrag är inte att genomföra rehabiliteringsinsatser eller kostnader för insatser, utan när behov finns, samordna andra parters insatser utifrån deras uppdrag och ansvar. I arbetsförmedlingens uppdrag ingår arbetslivsinriktad rehabilitering i samarbete med försäkringskassan. Samarbetet startar med en gemensam kartläggning tillsammans med den enskilde. Insatserna kan bedrivas parallellt med andra insatser från till exempel arbetsgivare, kommunen och vårdgivare. Den enskilde är delaktig i sin egen rehabilitering och får ett gemensamt stöd från /arbetsförmedlingen och försäkringskassan så länge det behövs. Uppföljning Avvikelser i rehabiliteringsprocessen ska hanteras enligt riktlinje och rutin för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län12. En årlig rapport13 lämnas till Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting i Uppsala län (TKL). De utvecklingsområden som identifieras i denna riktlinje ska följas upp i TKL senast i samband med att riktlinjen följs upp inför giltighetstidens utgång. (Giltighetstid två år) Definition av begrepp A. Habilitering Insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (Socialstyrelsens termbank) B. Rehabilitering Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (Socialstyrelsens termbank) C. Specialiserad vård Hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård (Socialstyrelsens termbank). I detta dokument förtydligas att den specialiserade vården omfattar en samlad kompetens, beroende på patientens behov. Det vill säga teamet som förutom läkaren och sjuksköterskan kan bestå av arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut (sjukgymnast), kurator, logoped och psykolog. Specialiserad vård avser här vårdnivån där landstinget har hälso- och sjukvårdsansvar. 12 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård i Uppsala län, riktlinje och rutin (ViS) 13 Patientsäkerhet i samverkan, årsrapport vårdkedjan somatik och psykiatri Sidan 4 av 10

5 D. Primärvård Hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser (Socialstyrelsen termbank). Här avses primärvård som vårdnivå, där både landstinget och kommunerna har hälso- och sjukvårdsansvar. E. Förskrivare I denna riktlinje menas hälso- och sjukvårdspersonal som uppfyller kompetenskrav för att bedöma behov, prova och lämna ut hjälpmedel/medicinteknisk produkt till en viss namngiven patient. Förskrivaren skall vara godkänd av verksamhetsansvarig, utsedd att förskriva hjälpmedel i tjänsten och vara registrerad förskrivare. F. Profession I denna riktlinje menas olika yrkesutövare med särskilt ansvar för rehabiliteringsprocessen. Inom landstinget: arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut/sjukgymnast, kurator, logoped, läkare, psykolog och sjuksköterska. Inom kommunen: arbetsterapeut, fysioterapeut och sjuksköterska. G. Utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar när hen av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. (Lag om betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, 2003:193). Sidan 5 av 10

6 BILAGA Generell illustration av rehabiliteringsansvar Sidan 6 av 10

7 BILAGA Utvecklingsområden inom rehabiliteringsområdet Den länsgemensamma riktlinjen om habilitering och rehabilitering behöver implementeras. Det är viktigt att diskutera de olika delarna och vad de får för konsekvenser i organisationen, i verksamheten och i samverkan. I arbetet med att ta fram riktlinjen har arbetsgruppen identifierat följande delar som utvecklingsområden. Huvudmännens ansvar Både landstinget och kommunerna ska arbeta utifrån ett hälsofrämjande perspektiv; att ta tillvara den enskildes funktioner och förmågor samt arbeta sjukdomsförebyggande Med hälsofrämjande perspektiv menas i riktlinjen dels hälso- och sjukvårdens uppdrag att arbeta förebyggande och stödja patienter till hälsosamma levnadsvanor14, dels att i den dagliga omvårdnaden ta tillvara den enskildes funktioner och förmågor, som ibland benämns rehabiliterande förhållnings/arbetssätt. Både landstinget och kommunerna behöver granska sig själva och fundera över om det hälsofrämjande perspektivet behöver utvecklas. Rehabilitering innebär ofta långvariga processer som kan behöva stödjas när hälso- och sjukvårdsinsatser övergår till egenvård och friskvård. Det kan vara otydligt, när rehabiliteringen, som hälso- och sjukvårdsinsats, övergår till friskvård. Många kan bedriva egenvård15 och friskvård på egen hand i det som kallas allmännyttan men för vissa målgrupper finns inte den anpassning som skulle behövas. Här kan tyckas att varken kommunen eller landstinget som vårdgivare har ett ansvar, eller kanske båda två? Detta är en angelägen fråga att diskutera i samverkan. Landstingets och kommunernas ansvar för rehabilitering utgår från hälso- och sjukvårdsansvaret såsom det växlades över vid Ädelreformen Hälso- och sjukvården har utvecklats sedan dess. Det gäller såväl teknik och kunskap som synsätt, inte minst om den enskilde som resurs och medskapare i vården. Hälso- och sjukvårdsansvaret utifrån Ädelöverenskommelsen kan i sig vara svår att beskriva utifrån dagen förutsättningar. Rehabiliteringsansvaret är ännu svårare att beskriva eftersom det omfattar flera undantag. Detta gäller framför allt arbetsterapeuternas uppdrag eftersom de växlades över till kommunerna och därför till stora delar saknas inom landstingets primärvårdsnivå. En översyn av hälso- och sjukvårdsansvaret, inklusive rehabiliteringsansvaret, borde göras generellt utifrån den enskildes behov. Ett förslag till reglering av bristerna bör tas fram samt en plan för att åtgärda dem. 14 Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 15 Egenvård, samverkan kommun och landsting i Uppsala län, riktlinje (ViS) Sidan 7 av 10

8 Överlämning mellan vårdgivare eller verksamheter Det är den enskildes individuella behov som avgör när rehabiliteringsansvar kan överlämnas till annan vårdgivare eller verksamhet. Under arbetet med länsgemensamma riktlinjer för rehabilitering har det framkommit att såväl kommuner som verksamheter inom landstinget har åldersgränser och tidsgränser för rehabilitering som utgår från ett verksamhetsperspektiv och som inte har stöd i lagstiftning eller länsgemensamma överenskommelser. Vilka resurser som tillhandahålls från den specialiserade vården kan också variera i de olika ländselarna. Ett sådant exempel är rehabilitering i samband med sjukhusansluten hemsjukvård (SAH). Varje huvudman och verksamhet behöver granska sin verksamhet och vid behov revidera sina direktiv för rehabilitering utifrån den länsgemensamma riktlinjen. Hjälpmedel Landstinget och kommunerna ska ha behöriga förskrivare som tillgodoser den enskildes behov. Behov av hjälpmedel ska kartläggas och tillgodoses i samband med utskrivning från slutenvård så att den enskilde kan klara sitt dagliga liv. Behov av hjälpmedel vid överlämning mellan vårdgivare är en mycket kritisk punkt som denna riktlinjer avser att säkra. Det innebär att samtliga enheter inom slutenvården, till skillnad mot i dag, måste ha tillgång till förskrivarkompetens. En jämlik hälso- och sjukvård i Uppsala län. Så står det inte i riktlinje. Det är ett citat från dialogen med brukarorganisationerna. Patient- och brukarföreningar har lämnat synpunkter på att kommunerna och landstinget i länet har olika regler när det gäller förskrivning av hjälpmedel. De anser att hälso- och sjukvården i det fallet inte är jämlik i länet. Är det möjligt att ha gemensamma riktlinjer för individuellt förskrivna hjälpmedel i Uppsala län? Frågan behöver diskuteras i TKL för att eventuellt utredas vidare. Tillgänglighet Den enskilde ska veta vem hen ska kontakta vid frågor och funderingar om sin rehabiliteringsprocess. En samordnande funktion, s.k. fast vårdkontakt, ska finnas när flera vårdgivare och organisationer är involverade i vård och stöd runt den enskilde och insatserna behöver samordnas. Arbetet med den länsgemensamma riktlinjen har haft en stark intention att säkra rehabiliteringsprocessen utifrån patientens perspektiv. Behovet av samordning har då framkommit tydligt. En samordnande funktion i rehabiliteringssammanhang finns inom vissa områden. Exempelvis kan rehabiliteringskoordinator finnas när den enskilde har kontakt med arbetsförmedling och försäkringskassa. När den enskilde har en samordnad individuell plan ska en samordnare utses. Det är i dag ingen självklarhet att rehabiliteringsprocessen samordnas såsom det beskrivs i riktlinjen. TKL s Sidan 8 av 10

9 beredningsgrupp skulle kunna ansvara för att ta fram rutiner för hur detta ska gå till. I organisationernas strävan efter tillgänglighet ska samarbetsperspektivet beaktas. För att vård och omsorg runt den enskilde ska kunna hållas samman ska vårdgivarna säkerställa att berörda funktioner i landstinget och kommunerna kommunicerar med varandra. Vid remisshanteringen av riktlinjen lämnades synpunkter om att kommunikationsverktyget Prator inte alltid fungerar för eller används av professionerna arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Det borde vara en självklarhet i rehabiliteringsprocessen och omgående åtgärdas. Landstingets och kommunernas hemsidor strävar efter att vara tillgängliga för medborgare, och det är bra! Men hur kan landstinget och kommunerna vara tillgängliga för varandra till gagn för den enskilde? Har vi de system vi behöver och använder vi dem som vi ska? Behöver vi nya sätt att kommunicera? Det finns flera frågor att diskutera för att ta reda på vari problemen består och vad som behövs för att det ska bli lättare att kommunicera. Det kanske är ett uppdrag inom ramen för ehälsa. Sammanfattande förslag till utvecklingsområden - Utveckla det hälsofrämjande perspektivet Ansvar: Landstinget och kommunerna - Diskutera ansvarsfrågan och eller samverkan runt dem som avslutat rehabiliteringen som hälso- och sjukvårdsinsats och som inte kan tillgodogöra sig friskvård i allmännyttan Ansvar: TKL - Översyn av hälso- och sjukvårdsansvaret, inklusive rehabiliteringsansvaret, utifrån dagens förutsättningar och den enskildes behov Ansvar: TKL - Översyn av resurser, interna regler och direktiv så att rehabiliteringsansvaret i hela länet stämmer överens med den länsgemensamma riktlinjen. Ansvar: Landstinget och kommunerna - Översyn av förskrivarkompetens framför allt inom slutenvården Ansvar: Landstinget - Diskutera möjligheten om länsgemensamma riktlinjer för individuellt förskrivna Hjälpmedel Ansvar: TKL - Ta fram rutiner för samordning i rehabiliteringsprocessen. Ansvar: TKL s beredningsgrupp - Utveckla tillgängligheten mellan vårdgivare utifrån patientens perspektiv. Det Sidan 9 av 10

10 gäller först och främst att kommunikationsverktyget Prator kan användas och används av samtliga professioner i rehabiliteringsprocessen men också en utveckling av kommunikationsvägar generellt. Ansvar: Särskild arbetsgrupp inom ramen för ehälsa - Uppmärksamma och dokumentera avvikelser gällande samverkan i rehabiliteringsprocessen. Ansvar: Landstinget och kommunerna, Processgruppen för in- och utskrivning av patienter i slutenvård. Sidan 10 av 10