Habilitering och rehabilitering

Transkript

1 Överenskommelse Fastställd av Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden Framtagen av Leif Olsson, Cecilia Persson Beslutsdatum (revidering) SON 34 HSN 347 Upprättad Ärendenr SON 2016/193, HSN 2016/287 Version 3 Innehåll Bakgrund...2 Syfte...2 Ansvarsfördelning...2 Habilitering...2 Rehabilitering...3 Gemensamt ansvar i samverkan - Samordnad individuell plan...4 Barnens behov - Barnperspektivet...4 Arbetsordning...4 Enstaka hembesök...4 Hjälpmedel...5 Minnesbedömning...5 Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post regiongotland@gotland.se Org nr Webbplats

2 Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för habilitering, och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Hälso- och sjukvårdens ansvar omfattar dock inte de delar som faller inom socialnämndens kommunala ansvar enligt 18b HSL. Socialnämnden ansvarar för habilitering, och hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning som bor i särskilda boende, bostäder med särskild service, är inskrivna i hemsjukvård och till de som vistas i daglig verksamhet. Grunden för att få sinsatser i ordinärt boende för personer som inte är inskrivna i hemsjukvård är att den enskilde inte själv, eller med hjälp, kan ta sig till primärvård eller specialistvård, den så kallade tröskelprincipen. Ansvarsfördelning avseende habiliteringsinsatser blev vid övertagandet inte tydliggjort, i tidigare överenskommelse. I aktuell överenskommelse beskrivs även ansvarsfördelning avseende dessa insatser. Syfte Att den enskilde får vård och insatser som är av god kvalitet och samordnade mellan socialförvaltningens och hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamheter. Ingen enskild ska riskera att hamna mellan huvudmännens olika ansvarsområden och därför bli utan den hjälp som han eller hon behöver. Ansvarsfördelning Habilitering Habilitering är insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (Socialstyrelsens termbank). Habiliteringsinsatser delas in i specialisthabiliteringsinsatser och bashabiliteringsinsatser. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för specialisthabiliteringsinsatser och socialförvaltningen ansvarar för bashabiliteringsinsatser. Specialisthabilitering avser att utreda och eller kartlägga diagnos och funktionsnivå samt insatser utifrån ett tvärvetenskapligt perspektiv. Insatserna inom bashabiliteringen utförs i den dagliga omvårdnaden och omsorgen och rör ofta omvårdnad, delaktighet, sysselsättning, behandling och träning i vardagslivet. För varje enskild patient där habilitering är aktuell behöver man göra en bedömning om det finns behov av specialistinsatser eller om behoven kan bli tillgodosedda inom bashabiliteringen. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för habiliteringsinsatser: tvärprofessionella specialisthabiliteringsinsatser enligt HSL till barn, ungdomar och vuxna, oberoende av boendeform och sysselsättning, som har behov av sådana insatser. Insatser kan vara av utredande eller behandlande karaktär. 2 (6)

3 kunskapsöverföring till arbetsterapeuter och fysioterapeuter som utför bashabilitering avseende funktionsnedsättningar och konsekvenserna av dessa hos den enskilde. att uppmärksamma behov, initiera och delta i samordnad individuell planering Exempel på insatser: Utrednings- behandlingsinsatser som tar det tvärprofessionella teamet i anspråk. Hjälpmedelsförskrivning där specialistkompetens krävs utifrån den varaktiga funktionsnedsättningen. Konsultation och vägledning till arbetsterapeuter och fysioterapeuter som utför bashabilitering, kring den enskilda patienten när/om kunskaperna inom området inte är tillräckliga inom bashabiliteringen. Socialförvaltningen ansvarar för habiliteringsinsatser för: personer i särskilt boende, bostad med särskild service, personer som bor i ordinärt boende samt korttidsboende för vuxna och personer som vistas i daglig verksamhet enligt LSS. att uppmärksamma, initiera och förmedla kontakt med specialisthabiliteringen då behov föreligger uppmärksamma behov, initiera och delta i samordnad individuell planering Exempel på insatser: Bedömning, behandling och uppföljning vid förändringar i funktion avseende ex förflyttningar och ADL. Hjälpmedelsförskrivning i samband med ovanstående insatser Handledning och delegering till omvårdnadspersonal. Rehabilitering Rehabilitering är insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. (socialstyrelsens termbank) Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för sinsatser i den specialiserade vården exempelvis vid slutenvårdsenhet på sjukhus, läkarledd dagssjukvårdsenhet och vid öppenvårdsmottagning i primärvård för personer som bor i ordinärt boende eller i bostad med särskild service enligt LSS och SOL och själva, eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till primärvården (tröskelprincipen). Socialförvaltningens ansvarar för sinsatser för: personer i särskilt boende 3 (6)

4 personer som bor i bostad med särskild service enligt SOL och LSS och inte själva, eller med hjälp av assistans/ledsagare kan ta sig till primärvården (tröskelprincipen) personer som bor i ordinärt boende och inte själva, eller med assistans/ledsagare, kan ta sig till primärvården eller där insatsen kräver att den utförs i hemmet personer som vistas i daglig verksamhet enligt LSS Rehabilitering ska utföras i den miljö där träningen ger bäst effekt enligt överenskommelse mellan vårdgivarna. Om patienten kan ta sig till primärvården, men det är mera lämpligt att en sker i hemmet ska det eftersträvas. Utgångspunkten är alltid patientens behov, mål och situation. Gemensamt ansvar i samverkan - Samordnad individuell plan Samordnad individuell plan (SIP) upprättas när det finns behov av samordnade insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård (överenskommelse Samordnad individuell plan). En SIP kan initieras av såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. Vid inoch utskrivning från slutenvården sker samverkan utifrån överenskommelsen Samordnad vård- och omsorgsplanering, som initieras av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Barnens behov - Barnperspektivet Enligt 2 g HSL och 6 kap 5 patientsäkerhetslagen har hälso- och sjukvården en skyldighet att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med exempelvis har psykisk funktionsnedsättning eller annan psykiatrisk problematik, missbruksproblematik eller har en allvarlig somatisk sjukdom. Liknande bestämmelser för socialtjänsten finns i 1 kap. 2 och 3 kap. 5 SoL. Arbetsordning Enstaka hembesök Enstaka hembesök, planerade och oplanerade, ska utföras när legitimerad yrkesutövare bedömt att det är motiverat för att kunna bedriva god och säker vård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ansvar för enstaka hembesök till; patienter som har permission från slutenvården patienter som är i behov av träningsinsats från arbetsterapeut på från den specialiserade vården såsom träning av kognition, strategier samt användning av kognitiva hjälpmedel kopplat till insatsen patienter som är i behov av bostadsanpassning och är inskrivna i någon av specialistmottagningarna eller i Rehabcentrum Gotland 4 (6)

5 Socialförvaltningen, Hemsjukvården, har ansvar för enstaka hembesök till; patienter som inte kan ta sig till vårdcentralen enligt tröskelprincipen patienter som behöver uppföljning i hemmet efter vistelse i sluten vård utifrån beslut i samordnad vårdplanering patienter som är i behov av bostadsanpassning och som inte är inskrivna någon av specialistmottagningarna eller i Rehabcentrum Gotland (RCG) Hjälpmedel Avseende hjälpmedel beskrivs i aktuell överenskommelse endast övergripande ansvarfördelning gällande förskrivning av personliga hjälpmedel. I övrig hänvisas till Region Gotlands hjälpmedelspolicy och allmänna anvisningar. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förskriver hjälpmedel till; patienter som är i behov av hjälpmedel kopplat till en pågående behandling i den specialiserade vården patienter som på egen hand eller med stöd kan uppsöka vårdcentral eller mottagning (tröskelprincipen) hjälpmedelsförskrivning där specialistkompetens krävs Socialförvaltningen förskriver hjälpmedel till; patienter inskrivna i hemsjukvården patienter som är i behov av hjälpmedel och inte kan ta sig till vårdcentralen enligt tröskelprincipen hjälpmedelsförskrivning i samband med insatser inom bashabiliteringen Minnesbedömning Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ansvarar för; arbetsterapeut på Rehabenheten Korpen utför minnesbedömningar hos personer i ordinärt boende. Remiss från läkare krävs. förskrivning av kognitiva hjälpmedel och andra insatser i direkt anslutning till bedömningen Socialförvaltningen ansvarar för; arbetsterapeut i hemsjukvården utför minnesbedömningar i särskilt boende samt på korttidsenhet. Remiss från läkare krävs. Vid misstanke om nedsatt minnesfunktion kan minnesbedömning även göras i ordinärt boende på initiativ av arbetsterapeut inom hemsjukvården för vidare kontakt med ansvarig läkare. förskrivning av kognitiva hjälpmedel och andra insatser över tid I övrig hänvisas till Region Gotlands lokala vårdprogram för personer med demenssjukdom. 5 (6)

6 6 (6)