Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen om rehabilitering och hjälpmedel.

Transkript

1 Handlingstyp Överenskommelse 1 (7) Rehabilitering Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen om rehabilitering och hjälpmedel. Bakgrund Hälso- och sjukvårdsnämnden ansvarar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Hälso- och sjukvårdens ansvar omfattar dock inte de delar som faller inom socialnämndens kommunala ansvar enligt 18b HSL. Socialnämnden på Gotland tog 2011 över huvudansvaret för rehabilitering i ordinärt boende, särskilt boende och inom LSS-verksamheter. Detta innebär bl.a. ansvar för rehabiliteringsinsatser till personer som är i behov av hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende som på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller social situation inte på egen hand eller med stöd kan uppsöka vårdcentral eller mottagning, den s.k. tröskelprincipen. Vid överföring av ansvaret för rehabilitering från hälso- och sjukvårdsnämnden till socialnämnden har det över tid visat sig att gränssnitten däremellan behöver förtydligas. Rehabilitering är insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet (ur Socialstyrelsens termbank). Habilitering är insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet (ur Socialstyrelsens termbank). Dokumentnamn: Rehabilitering Framtagen av: Cecilia Persson Leif Olsson Godkänd av: Upprättad: Reviderad: Version: 2 Webbplats

2 2 (7) Syfte Att den enskilde får vård och insatser som är av god kvalitet och samordnade mellan socialförvaltningens och hälso- och sjukvårdsförvaltningens verksamheter. Ingen enskild ska riskera att hamna mellan huvudmännens olika ansvarsområden och därför bli utan den hjälp som han eller hon behöver. Övergripande ansvar Ansvaret för den specialiserade vården har Hälso- och sjukvårdsförvaltningen vilket inkluderar habilitering och rehabilitering. Med specialiserad vård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet som kräver mer specialiserade åtgärder än vad som kan ges i primärvård (Socialstyrelsens termbank). s hemsjukvård ansvarar för rehabiliteringsinsatser enligt HSL till personer i ordinärt och särskilt boende enligt SOL och LSS samt i dagverksamhet enligt SOL och daglig verksamhet enligt LSS. Samordnad individuell plan (SIP) upprättas när det finns behov av samordnade insatser från socialtjänst och hälso- och sjukvård (överenskommelse Samordnad individuell plan). En SIP kan initieras av såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. Vid in- och utskrivning från slutenvården sker samverkan utifrån överenskommelsen Samordnad vård- och omsorgsplanering, som initieras av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Enligt 2 g HSL och 6 kap 5 patientsäkerhetslagen har hälso- och sjukvården en skyldighet att särskilt beakta barns behov av information, råd och stöd om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med exempelvis har psykisk funktionsnedsättning eller annan psykiatrisk problematik, missbruksproblematik eller har en allvarlig somatisk sjukdom. Liknande bestämmelser för socialtjänsten finns i 1 kap. 2 och 3 kap. 5 SoL. Avseende hjälpmedel beskrivs i aktuell överenskommelse endast övergripande ansvarfördelning gällande förskrivning av personliga hjälpmedel och råd och stöd till verksamheter vid inköp av verksamhetshjälpmedel. I övrig hänvisas till s hjälpmedelspolicy och allmänna anvisningar.

3 3 (7) Arbetsordning Enstaka hembesök Enstaka hembesök, planerade och oplanerade, ska utföras när legitimerad yrkesutövare bedömt att det är motiverat för att kunna bedriva god och säker vård. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har ansvar för enstaka hembesök till; patienter som har permission från slutenvården patienter som är i behov av arbetsterapeutträning i hemmet såsom kognition, strategier och användning av kognitiva hjälpmedel patienter som är i behov av bostadsanpassning och är inskrivna i någon av specialistmottagningarna eller i Rehabcentrum Gotland Hemsjukvården, SOF, har ansvar för enstaka hembesök till; patienter som inte kan ta sig till vårdcentralen enligt tröskelprincipen patienter som behöver uppföljning i hemmet efter vistelse i sluten vård utifrån beslut i samordnad vårdplanering Hjälpmedel Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förskriver hjälpmedel till; patienter som är i behov av hjälpmedel kopplat till en pågående behandling i den specialiserade vården patienter som på egen hand eller med stöd kan uppsöka vårdcentral eller mottagning, den s.k. tröskelprincipen förskriver hjälpmedel till; patienter inskrivna i hemsjukvården patienter som är i behov av hjälpmedel och inte kan ta sig till vårdcentralen enligt tröskelprincipen patienter som är i behov av bostadsanpassning förskrivning av personliga hjälpmedel kopplade till hemmet, exempelvis lyft, sängförhöjning, elektrisk ryggstöd Insatser på särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS Hemsjukvården har ansvar för rehabilitering i särskilt boende och daglig verksamhet inom LSS-verksamheter enligt tröskelprincipen. Ansvaret omfattar:

4 4 (7) rehabiliteringsinsatser i hemmet och på daglig verksamhet förskrivning av personliga hjälpmedel kopplade till rehabiliteringsinsatsen råd och stöd till personalen i vardagsrehabilitering råd och stöd till ansvarig chef vid inköp av verksamhetshjälpmedel, vid behov kontaktas habiliteringen arbetsterapeut/fysioterapeut för konsultation Habiliteringen har ansvar för habilitering av personer med funktionsnedsättning såsom; autismspektrumtillstånd, rörelsehinder som CP, ryggmärgsbråck och muskelsjukdom, utvecklingsstörning, flerfunktionshinder och förvärvad hjärnskada. Habiliteringen har också ansvar för personer som har rätt till insatsen råd och stöd enligt LSS. Ansvaret omfattar: behandlingsinsatser som kräver specialistinsatser och/eller teaminsatser från habiliteringen, inriktade mot den varaktiga funktionsnedsättningen förskrivning av specialanpassade hjälpmedel utifrån den varaktiga funktionsnedsättningen konsultation till arbetsterapeuter/fysioterapeuter i hemsjukvård och primärvård i ärende kring den enskilda patienten samt frågor kring verksamhetshjälpmedel i komplicerade fall Primärvårdens sjukgymnastmottagning ansvarar för insatser som inte är kopplade till den varaktiga funktionsnedsättningen och i de fall patienten kan ta sig till mottagningen. Ansvaret omfattar: rehabiliteringsinsatser och hjälpmedelsförskrivning till de personer som kan ta sig till vårdcentralen och då insatsen inte har med den varaktiga funktionsnedsättningen att göra Samverkan kring patient Om patienten har pågående insatser från arbetsterapeut/ fysioterapeut i annan verksamhet eller förvaltning bör gemensam bedömning göras kring planering av fortsatta insatser med patientens bästa i fokus.

5 5 (7) Minnesbedömning Arbetsterapeut på Rehabenheten Korpen utför minnesbedömningar hos personer i ordinärt boende (inklusive seniorboende) samt korttidsboende. Arbetsterapeut i hemsjukvården utför minnesbedömningar hos personer boende i särskilt boende. Ovanstående gäller både vid demensutredning och vid uppföljning av behandling av demenssjukdom samt är oberoende av från vilken verksamhet som remissen för minnesbedömning kommer. Samverkan kring patient Om patienten har pågående insatser från arbetsterapeut i annan verksamhet eller förvaltning skall gemensam bedömning göras kring planering av fortsatta insatser med patientens bästa i fokus. Avsteg från ovanstående ansvarsfördelning kan göras i undantagsfall i samråd med enhetschef. Efter minnesutredning Insatser i direkt samband med utredning utförs av den arbetsterapeut som utfört bedömningen. Ex: förskrivning av kognitivt hjälpmedel samt en uppföljning. Om patienten har fortsatt behov av arbetsterapeutiska insatser över tid ska överrapportering ske till annan verksamhet. Arbetsterapeutinsatser inom området hand Hemsjukvården, SOF Instruera personal i hemtjänst och på särkilt boende. Insatser på basnivå i hemmet - Träning (enklare program) - Kontrakturprofylax - Information om prefabricerade ortoser som patienten själv kan köpa i handeln. Uppmärksamma rapportera till handmottagning/vc Handmottagningen, HSF Handledare/konsult till kollegor i andra verksamheter Insatser på mottagning - Behandling - Förskrivning av prefabricerade handortoser - Tillverkning av handortoser - Instruera vårdpersonal i förekommande fall Artrosskola Kompressionshandskar vid lymfödembehandling. Kompressionshandskar till patienter med svullnad efter exempelvis stroke, operation.

6 6 (7) Arbetsordning - övriga gränssnitt Särskilda boenden och dagverksamhet, SOL Hemtjänst Hemsjukvård Personlig assistans Rehabinsatser till patient. Förskrivning av personliga hjälpmedel. Råd och stöd till personal i vardagsrehabilitering. Råd och stöd till personalen vad gäller inköp av verksamhetshjälpmedel. Råd och stöd till personal. Rehabinsatser till patient inskriven i hemsjukvården. Bedömning/intyg inför beslut om assistans då patienten inte har någon kontakt med habiliteringen. Hälso- och sjukvården Rehabiliteringsinsatser som tillhör den specialiserade vården, i huvudsak utredning och bedömning, men kan även gälla behandling. Råd och stöd till personal vid pågående insats från Hab/Rehab. Rehabiliteringsinsatser som tillhör den specialiserade vården, i huvudsak utredning och bedömning, men kan även gälla behandling. Bedömning/intyg inför beslut om assistans då patienten har kontakt med habiliteringen sedan tidigare. Kan även omfatta patienter som inte tidigare haft kontakt då behov finns av team/ specialistbedömning. Principen är den som känner personen bäst. Principen är den som känner personen bäst.

7 7 (7) Psykiatri Bilanpassningar Palliativa patienter Bostadsanpassning Förskrivning av ortoser (för handse insatser inom området hand) Insatser i hemmet utan behov av den specialiserade vården. Pågående utredning om ansvarfördelning. Utgår från den som initierar insatsen. Prefabricerade ortoser. Insatser i hemmet vid behov av den specialiserade vården. Avser endast arbetsterapi. Alla åldrar och diagnoser. Pågående utredning om ansvarfördelning. Utgår från den som initierar insatsen. Prefabricerade ortoser. Specialanpassade ortoser såsom ståskal, spinala ortoser etc. Ärende som ligger utanför behandlarens kompetens- och uppdragsområde Om behandlare under pågående insats/rehabiliteringsperiod upptäcker ett behov hos patienten som ligger utanför den egna kompetensen finns följande rutin: Konsultera arbetsterapeut/fysioterapeut inom egen eller annan område/enhet/verksamhet för råd och stöd. Om behandlare under pågående insats/rehabiliteringsperiod upptäcker ett behov hos patienten som ligger utanför det egna uppdragsområdet finns följande rutin: Kontakta arbetsterapeut/fysioterapeut inom aktuellt område/enhet/verksamhet för att hitta en gemensam lösning. Förankra hos närmaste chef. Om gemensam lösning inte hittas lämnas ärendet till respektive chef för ställningstagande.