Vuxenhabilitering i Norrbottens läns landsting

Transkript

1 (6) Vuxenhabilitering i Norrbottens läns landsting Uppdrags- och ansvarsfördelning mellan vårdcentralerna och Länsenheten Särskilt stöd/funktionshinder Vägledningsdokument Luleå Anneli Tapani

2 (6) I Norrbottens läns landsting finns beslut om att all hälso- och sjukvård ska vara tillgänglig för personer med funktionshinder och att primärvården ska ha förstahandsansvar för medicinska och enskilda habiliterande/rehabiliterande insatser till barn och ungdomar samt fullt ansvar efter 8 års ålder. Maj 2007 startade ett projekt kring vuxen-/barnhabiliteringen med målet att utveckla habiliteringen i ett länsperspektiv, identifiera behov av och ge förslag till förbättringar. I december 2008 avslutades projektet. 5 juni 2009 behandlade Landstingsstyrelsen styrgruppens förslag som utgick från projektet. Landstingsstyrelsen tog bland annat beslut om: Att till Länsenheten Särskilt stöd/funktionshinder uppdra att under bygga upp en kompletterande vuxenhabilitering i länet samt en utredningsresurs och kompetens för neuropsykiatri i samverkan med kommunerna och vuxenpsykiatrin. Kriterier för habilitering Målgruppen för habilitering är personer med medfödda eller tidigt förvärvade funktionsnedsättningar. Habilitering förutsätter: - En medicinsk grund - Behov av insatser från flera kompetensområden - Behov av samordning av insatserna Behovet av habiliterande insatser varierar både i karaktär mellan olika personer och över tid för en och samma person. Insatsen habilitering Socialstyrelsen definierar insatsen habilitering så här: Insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Ett habiliterande förhållningssätt innebär följande: - Att personen är subjekt i sin egen habilitering - Att processen utgår från en helhetssyn - Att processen har fokus på det friska hos personen, på konkreta problem samt är framtidsinriktad Målet för insatserna är en ökad livskvalitet utifrån ett helhetsperspektiv. Det medicinska perspektivet kompletteras med ett socialt, psykologiskt och pedagogiskt perspektiv. Den medicinska diagnosen blir i första hand en hjälp dels att förstå orsakerna bakom olika yttringar dels för att hitta lösningar på problem. Insatsbehoven är i regel omfattande och långvariga. Insatser från olika aktörer och insatsområden är ofta nödvändiga. Insatsernas karaktär och betoning skiftar beroende på följderna av funktionsnedsättningen. Så behöver personer med en komplex medicinsk bild stora insatser av medicinsk karaktär medan personer med neuropsykiatriska diagnoser i regel har större behov av pedagogiska, psykologiska och sociala insatser än medicinska. 2

3 (6) Begreppet habilitering har flera betydelser. Det är inte ovanligt att man sätter likhetstecken mellan insatsen habilitering och organisationen habilitering och begränsar definitionen till insatser enbart från den organisationen. Habiliteringsinsatser kan i själva verket utgå från olika verksamheter. Definitionen av insatsen är avhängigt behovet och målet med densamma. Målgruppen för Vuxenhabilitering Landstingets Vuxenhabilitering har fokus på följande målgrupper: - Personer med utvecklingsstörning - Personer med multifunktionsnedsättningar - Personer med svåra rörelsehinder - Personer med kontakt- eller uppmärksamhetsstörningar När det gäller personer med utvecklingsstörning så har kommunen habiliteringsansvaret för en stor grupp. Det gäller personer som bor i särskilda boenden, i allmänhet personer med svår eller medelsvår utvecklingsstörning. Personer med lätt utvecklingsstörning hamnar många ggr mellan stolarna. Insatser som berättigar till kommunal habilitering är inte aktuella. Behovet av medicinska insatser är underordnat identitetsfrågor, arbete/sysselsättning och stöd i vardagslivet. Med multifunktionsnedsättningar menar vi svåra funktionsbegränsningar med flera kroppsfunktioner påverkade, nutrition, andning m.m Personen har en teknikberoende och krävande livssituation. Behovet av medicinska insatser är framträdande, men också socialt stöd för att få ett gott liv. Många vård- och stödaktörer är involverade och samordning mellan dessa är nödvändig. Rörelsehinder kan vara orsakad av ryggmärgsbråck, muskelsjukdomar, CP-skador med mera. Vuxenhabiliteringens insatser krävs i första hand för komplicerade tillstånd där insatser från olika håll är nödvändiga. När det gäller personer med kontaktstörningar handlar det om autism och autismspektrumtillstånd. Uppmärksamhetsstörning handlar till största delen om personer med ADHD. För båda grupperna krävs olika typer av insatser från flera samhällsaktörer. Det handlar till stor del om sociala, pedagogiska och psykologiska insatser. Det krävs samverkan, internt inom verksamheten och externt med andra, för att hitta rätt stöd och för att maximera stödet. Vårdcentralernas respektive Länsenhetens vuxenhabilitering, uppdrag/ansvar Ansvaret för bashabilitering ligger kvar på respektive vårdcentral. Med bashabilitering avses: Samordnade insatser från flera kompetenser för att utveckla eller bibehålla en funktionsnivå. Åtgärderna ligger inom respektive yrkeskategoris ordinarie kunskapsnivå. Det handlar om riktade behandlings- och stödinsatser av olika professioner med målet att göra skicklig och att göra delaktig. Man arbetar både med att behandla funktionsnedsättningen och med att reducera konsekvenserna av funktionsnedsättningen i personens vardagsliv genom att undanröja hinder av faktisk och psykologisk natur. Samordning av utgående insatser är en viktig del av habiliteringsstödet. Ansvaret för en kompletterande vuxenhabilitering ligger i Länsenheten Särskilt stöd/funktionshinder. Länsenhetens Vuxenhabilitering organiseras i lokala team med geografisk spridning över länet. Den kompletterande vuxenhabiliteringen handlar om expertverksamhet 3

4 (6) som kräver ett speciellt yrkeskunnande gällande livsvillkor för personer med funktionsnedsättningar. Med insatser från Länsenhetens Vuxenhabilitering avses stödjande och samverkande insatser till vårdcentralerna i deras habiliteringsarbete. Länsenheten kan bidra med mer kunskap om målgruppens behov och levnadsbetingelser. Habiliteringsinsatser till personer med stora funktionsnedsättningar Ett relativt litet antal personer i länet, uppskattningsvis , som ingår i målgruppen för habilitering är personer med flera stora funktionsnedsättningar. De har omfattande och långvariga behov av insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det rör sig alltså om särskilt utsatta personer med komplexa behov. I den här gruppen återfinns bland andra personer med svåra rörelsehinder och gravt utvecklingsstörda personer med andra tilläggshandikapp. Man kan utgå ifrån att samtliga haft behov av insatser från Barn- och ungdomshabiliteringen. För att tillgodose dessa personers behov av habiliterande insatser krävs specifik och fördjupad kunskap om livsvillkor och habiliteringsmetoder. Kunskaper om den sammantagna effekten av flera funktionsnedsättningar och hur den påverkar behov av insatser är nödvändig. Ett multidisciplinärt arbetssätt, gränsöverskridande samverkan och samordning/uppföljning av de olika insatserna krävs. Ett samlat stöd är nödvändigt. Vårdcentralen är fortfarande huvudansvarig för att möta upp personens behov av habiliterande/behandlande insatser liksom för övriga hälso- och sjukvårdsinsatser i närsjukvård. Eftersom antalet personer med dessa diagnoser i länet är litet medför det svårigheter att utveckla kompetens och arbetsmetoder kring de här diagnosgrupperna på varje enskild vårdcentral. Länsenheten kommer därför att ta ett större ansvar i samordning av stödet till dessa personer. Personer med stora funktionsnedsättningar är en prioriterad grupp för insatser från Länsenhetens Vuxenhabilitering. Det kan röra sig om insatser som stöd i att upprätta medicinska eller pedagogiska träningsprogram, samordning av medicinska, sociala eller andra insatser, information och kunskapsförmedling. I vissa fall kan det bli aktuellt med direkta stödjande insatser till brukaren, parallellt med behandlande insatser från vårdcentralen. Habiliteringsinsatser till personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Stödet från vuxenhabiliteringen handlar till stor del om pedagogiska och strukturskapande åtgärder men även sociala och psykologiska insatser. Kognitivt stöd, information och rådgivning till personen själv och anhöriga liksom anhörigstöd kan vara insatser av habiliterande karaktär. Många samhällsinstanser kan vara inblandade. Det kan vara socialtjänsten, kommunens LSS handläggare, vuxenpsykiatrin. Habiliteringsstödet kommer till stor del att handla om att vara vägvisaren och nyckeln till andra verksamheter. Länsenhetens Vuxenhabilitering kommer att fokusera sina insatser på kunskapsförmedling om diagnosen, om konsekvenser av funktionsnedsättningen, om olika typer av samhällsstöd och om vardagsstrategier liksom stöd till anhöriga. Insatsen ges i gruppform. För de personer som gruppstöd, av någon anledning, inte är möjlig ges motsvarande information individuellt. 4

5 (6) När det gäller personer med autismspektrumtillstånd så kan de välja att söka ovan beskrivna stöd som Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Samordningen och det personliga stödet liksom guidningen sker då inom ramen för LSS insatsen. Habiliteringsinsatser till övriga personer i målgruppen För övriga personer i målgruppen för vuxenhabilitering gäller den generella uppdragsoch ansvarsfördelning som beskrivs under rubriken Vårdcentralernas respektive Länsenhetens vuxenhabilitering. Avgränsningar För personer som bor i särskilda boenden eller har en kommunal dagverksamhet har kommunen ansvaret för habilitering upp till läkarnivå. Det innebär att alla insatser som har karaktären av habilitering, förutom medicinska insatser av läkare, åvilar kommunen. För personer som bor i eget boende och har dagverksamhet gäller det kommunala habiliteringsansvaret under den tid som man är i dagverksamheten. Stöd och service som annan huvudman svarar för måste särskiljas från habilitering. Det gäller t ex bistånd med stöd av socialtjänstlagen. Där habiliteringsinsatser tangerar andra verksamheters insatser är det nödvändigt att dra upp riktlinjer för vem som ansvarar för vad. Det kan t ex handla om psykiatrisk behandling. Om behov av kompletterande stödinsats från Länsenhetens Vuxenhabilitering Grundstrukturen är att alla insatser från Länsenhetens Vuxenhabilitering rekvireras via bashabiliteringen. Om önskemål om insats aktualiseras från annat håll ska information gå till bashabiliteringen, det vill säga den vårdcentral som patienten tillhör. Följande arbetsordning föreslås gälla mellan bashabiliteringen och Länsenhetens Vuxenhabilitering: - Från BUH till Vuxenhabiliteringen enligt nedan beskriven arbetsordning. - Bashabiliteringen vänder sig till Länsenhetens Vuxenhabilitering med egna spörsmål rörande en brukare. - Andra samhällsaktörer vänder sig till Länsenhetens Vuxenhabilitering med önskemål om insats. Om insats blir aktuell från Länsenheten ska information/dialog ske med bashabiliteringen. - Personen själv/anhörig vänder sig till Länsenhetens Vuxenhabilitering. Om insats blir aktuell från Länsenheten ska information/dialog ske med bashabiliteringen. Arbetsordning för övergången från Barnhabilitering till Vuxenhabilitering Det handlar både om överlämnande part och mottagande part Grundstrukturen är 5

6 (6). Övergången/överlämnande från barnhabiliteringen till vuxenhabiliteringen sker till basen dvs. till den vårdcentral som patienten listat sig till. 2. Behöver vårdcentralen hjälp från Länsenhetens Vuxenhabilitering skriver vårdcentralen en remiss eller tar kontakt via förfrågan eller telefonkontakt. 3. Personer med flera/svåra funktionsnedsättningar: Barnhabiliteringen kallar vårdcentralen, Länsenhetens Vuxenhabilitering på orten samt kommunen och/eller andra samhällsaktörer som är inblandade till ett samordningsmöte. Beslut fattas om behov av fortsatta närliggande insatser och ansvaret för samordningen. 4. Om personen inte har behov av insatser från kommunen eller annan myndighet men har en stor medicinsk problematik: Barnhabiliteringen kallar vårdcentralen och Länsenhetens Vuxenhabilitering på orten till ett överlämnande. Beslut fattas om behov av fortsatta närliggande insatser och ansvaret för samordningen. 6