Praktiska anvisningar - Samordnad individuell plan, SIP

Transkript

1 Praktiska anvisningar - Samordnad individuell plan, SIP 2018 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

2 INLEDNING... 3 GEMENSAM LEDSTJÄRNA OCH MÅL... 3 Mål... 3 Målgrupp... 3 SAMORDNINGSPROCESS... 3 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN, SIP... 4 INLEDNING... 4 SAMORDNING OCH SAMTYCKE... 4 FÖRBEREDELSE OCH KALLELSE TILL SIP... 4 GENOMFÖRA SIP... 5 DOKUMENTATION... 5 GODKÄNNA PLANEN... 5 UPPFÖLJNING AV SIP... 5 AVSLUTA SIP... 5 DEFINITIONER... 6 AVVIKELSER... 6 BEHÖRIGHET ATT LÄSA JOURNAL... 6 BESLUT SOCIALA INSATSER... 6 COSMIC LINK... 6 DISTANSMÖTE... 6 EGENVÅRD... 6 FAST VÅRDKONTAKT... 6 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)... 7 SAMTYCKE... 7 ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD OCH ÖPPEN RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD... 7 BESLUTAD AV OCH REVIDERAS... 7 Praktiska anvisningar lagen om 2 Länsgemensledning i samverkan

3 Inledning Denna praktiska anvisning syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård. Praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller. Gemensam ledstjärna och mål Ledstjärnan är att se till den enskildes bästa! Ledstjärnan är att skapa goda förutsättningar för den enskildes vård och omsorg och gemensamt verka för att ansvarsgränserna mellan huvudmännen hanteras smidigt. Den enskildes och närståendes delaktighet är en förutsättning. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus, bedriva en god och effektiv vård och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målgrupp Målgruppen är personer, i alla åldrar, som behöver insatser från skola, omsorg och socialtjänst och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt Regionens öppen- och slutenvård. Samordningsprocess Behov hos brukare, patient, klient Bedömning/ Beslut Utförande Utvärdering Tillgodosedda behov/insatser upphör Oavsett om den enskildes behov av samordning uppmärksammas i kommun eller Region ser samordningsprocessen ut som ovan. Samordningen ska dokumenteras i en samordnad individuell plan (SIP) som är den enskildes plan. En framgångsfaktor är ett nära samarbete mellan olika aktörer/professioner och huvudmän samt att i alla möten med den enskilde se till friskfaktorer och den enskildes resurser. Praktiska anvisningar lagen om 3 Länsgemensledning i samverkan

4 Samordnad individuell plan, SIP Inledning I Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen samt i Socialstyrelsens författningssamling gällande rehabilitering och habilitering 1 står att då den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med Regionen upprätta en samordnad individuell plan (SIP) då samordning behövs. Genom avtal i Kalmar län har skolan samma ansvar som hälso- och sjukvård som socialtjänst i kommunen. Planen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. SIP ska inledas med frågan: Vad är viktigast för dig? SIP är den enskildes plan och ska skrivas i du-form så att den blir mer tydlig och begriplig för den enskilde. Skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst har en skyldighet att delta i SIP. När det är lämpligt, kan personal inhämta uppgifter och representera varandra. Verksamheter som inte omfattas av lagkrav, föreskrift eller avtal t ex arbetsförmedling, försäkringskassa och polis är inte skyldiga att närvara. Samordning och samtycke Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som uppmärksammar behov av samordning, ansvarar för att erbjuda personen en SIP. Den som bedömt att behovet finns, ska stödja och motivera personen för att få samtycke till en SIP. Om den enskilde inte kan eller vill delta i mötet, kan en god man/förvaltare som fått i uppdrag att sörja för person och bevaka dennes rätt, istället närvara. Behov av samordning kan även föreslås av den enskilde själv, närstående/anhörig, vårdnadshavare m.fl. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg direkt med den enskilde. Förberedelse och kallelse till SIP Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag. Den som kallar ansvarar för kontakt med den enskilde och eventuella närstående. Den enskilde ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in. Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten kallar till SIP. Kallelsen till SIP kan ske per telefon, skriftligt via post, Cosmic LINK eller Cosmic Messenger. Kallelseblankett finns Samarbetsportalen/SIP o Om SIP ska ske i slutenvården eller i samband med utskrivning är det öppenvården som ansvarar för att kalla till SIP Vid avbokning av SIP samma dag måste detta meddelas via telefon kap, 4 i Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30, 2 kap, 7 i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2008:20 Praktiska anvisningar lagen om 4 Länsgemensledning i samverkan

5 Genomföra SIP Den som kallat till SIP håller i mötet eller ansvarar för att någon annan utses. SIP kan genomföras på olika sätt; fysiskt, distansmöte eller telefon. Planeringen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. Gemensamt bestämda mål ska vara enkla och konkreta. Av planen ska framgå vilka insatser som behövs samt vem som ska ansvara för vad. De aktiviteter som den enskilde själv eller närstående ska genomföra ska också skrivas in i planen. Det är en fördel om planen innehåller uppgifter om vad som ska hända om den enskildes tillstånd försämras. I planen ska framgå vem som är samordnare. Denne ska vara anställd inom kommun eller Region. Samordnarens uppgifter är: Vara en länk mellan den enskilde och berörda aktörer. Tillse att planen är fullständig och lämnas till den enskilde Kalla till uppföljningsmötet Dokumentation Dokumentation av SIP sker i Cosmic LINK av respektive deltagare när Regionen deltar. Regionen dokumenterar även för de enheter som inte har tillgång till Cosmic LINK, exempelvis skolan. Annars används framtagen blankett på Samarbetsportalen. Kommunens verksamheter dokumenterar SIP även i sina respektive verksamhetssystem enligt lokal rutin. Därutöver dokumenterar respektive profession sin egen planering i exempelvis social dokumentation, rehabiliteringsplan och medicinsk plan enligt lokala rutiner. Godkänna planen Då SIP är genomförd och alla aktörer fyllt i planen, ansvarar den som kallat till SIP för att godkänna planen tillsammans med den enskilde. Uppföljning av SIP Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Samordnaren ansvarar för uppföljning av SIP. Alla parter kan ta initiativ att tidigarelägga uppföljningsmötet om behov finns. Genom SIPkollen kan den enskildes delaktighet och upplevelse efter en genomförd SIP fångas. SIP-kollen består av fyra webbfrågor som den enskilde anonymt svarar på. Avsluta SIP SIP avslutas när samtliga parter, i samråd med den enskilde, bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordning inte längre är aktuell. SIP avslutas av samordnaren. Praktiska anvisningar lagen om 5 Länsgemensledning i samverkan

6 Definitioner Avvikelser Ett fungerande avvikelsehanteringssystem innebär att avvikelser rapporteras, åtgärdas, sammanställs och analyseras. Avvikelsen ska innehålla en tydlighet i vad som inte fungerat. Regionens avvikelsesystem LISA används för alla avvikelser mellan kommun och Region. Använd händelse Samverkan Landsting(Region) Kommun Behörighet att läsa journal Med samtycke till informationsdelning från den enskilde, kan personal inom hälso- och sjukvården i kommun och Region läsa i den enskildes journal. Personal får endast ta del av aktuell information som är nödvändig för att kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Beslut sociala insatser Efter den enskildes ansökan om sociala insatser görs bedömning och beslut fattas. Avslagsbeslut kan överklagas. Cosmic Link Cosmic Link är det informationsöverföringssystem som används såväl inom Regionen som mellan Region och kommuner. All gemensam planering ska dokumenteras i Cosmic LINK då Regionen medverkar. Kommunens verksamheter dokumenterar även i sina respektive system enligt lokal rutin. Distansmöte Planering med hjälp av distansmöte ska i första hand användas för att öka möjligheten att delta. Egenvård Som egenvård räknas de uppgifter som legitimerad personal bedömer att den enskilde eller närstående normalt själva kan utföra efter enklare instruktion. Egenvård är inte hälso-och sjukvård. Den enskilde kan via kommunens biståndshandläggare även ansöka om att få hjälp att utföra uppgifterna. Fast vårdkontakt Fast vårdkontakt är en namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna vården. 2 Den enskilde kan ha flera fasta vårdkontakter. Det är den fasta vårdkontakten inom öppenvården där den enskilde har sin huvudsakliga vård som har ansvar för kallelse till samordnad individuell plan, SIP, i samband med utskrivning från slutenvården. 2 6:e kap 2 Patientlagen (2014:821) och Hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) Praktiska anvisningar lagen om 6 Länsgemensledning i samverkan

7 Om de fasta vårdkontakterna i öppenvården inte kan komma överens om vem som ska skicka kallelse till SIP, ansvarar den fasta vårdkontakten i primärvården för detta. Samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan, SIP, beskriver mer långsiktigt den enskildes behov av insatser/åtgärder från hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser. Det går även att göra en SIP mellan olika verksamheter inom en och samma huvudman, allt utifrån den enskildes behov. Den enskildes delaktighet är mycket viktig. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg direkt med den enskilde. Samtycke För informationsöverföring mellan huvudmän och tillgång till journaldokumentation krävs samtycke, vilket inhämtas av aktuell vårdgivare. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Den enskilde kan när som helst återkalla sitt samtycke. Samtycket ska dokumenteras i den enskildes journal. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Vid överföring av den enskilde från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan bifogas med ansökan till Förvaltningsdomstolen som är den instans som beslutar. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) respektive lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). Beslutad av och revideras Praktiska anvisningar- Samordnad individuell plan är en del av Praktiska anvisningar- Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun. Beslutad av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län den 16 november, Gäller ifrån 2 december, Revideras årligen eller vid behov av Informationsöverföringsgruppen. Praktiska anvisningar lagen om 7 Länsgemensledning i samverkan

8 Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län Praktiska anvisningar lagen om 8 Länsgemensledning i samverkan