Praktiska anvisningar - Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun

Transkript

1 Praktiska anvisningar - Samordning av den enskildes insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun 2018 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

2 INLEDNING... 4 GEMENSAM LEDSTJÄRNA OCH MÅL... 4 Mål... 4 Målgrupp... 4 SAMORDNINGSPROCESS... 4 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN, SIP... 5 INLEDNING... 5 SAMORDNING OCH SAMTYCKE... 5 FÖRBEREDELSE OCH KALLELSE TILL SIP... 5 GENOMFÖRA SIP... 6 DOKUMENTATION... 6 GODKÄNNA PLANEN... 6 UPPFÖLJNING AV SIP... 6 AVSLUTA SIP... 6 IN- OCH UTSKRIVNINGSPROCESS... 7 INSKRIVNINGSMEDDELANDE (INSKRIVNING I SLUTENVÅRDEN)... 8 PLANERING PÅBÖRJAS... 9 UTSKRIVNINGSPLAN OCH/ELLER SIP UTSKRIVNINGSKLAR (MEDICINSK BEDÖMNING) HEMGÅNGSKLAR UPPFÖLJNING COSMIC LINK FRASMINNE ÄRENDEÖVERSIKTEN SIP I ÖPPENVÅRD ELLER KOMMUN Skicka kallelse till samordnad individuell planering Lägg till roller och bemanna Fast vårdkontakt Svara på kallelse Dokumentation av SIP Godkänna SIP Uppföljning av en samordnad individuell plan Avslutning av en SIP Avsluta samordningsärende IN- OCH UTSKRIVNINGSPROCESS Inskrivning i slutenvården Generellt meddelande Kallelse till utskrivningsplanering Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning Meddelande om utskrivningsklar Återkallande av utskrivningsklar Utskrivning från sjukhuset Avsluta ett samordningsärende DEFINITIONER AKTUELL SITUATION AVVIKELSER BEHÖRIGHET ATT LÄSA JOURNAL BESLUT SOCIALA INSATSER BESLUTSTÖD COSMIC LINK DISTANSMÖTE EGENVÅRD Praktiska anvisningar lagen om 2 Länsgemensledning i samverkan

3 FAST VÅRDKONTAKT HEMGÅNGSKLAR INSKRIVNINGSMEDDELANDE KOMMUN Hälso-, sjukvård och rehabilitering Omsorgs- och sociala insatser REGIONENS ÖPPENVÅRDSMOTTAGNINGAR LOKAL RUTIN SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) SAMTYCKE UTSKRIVNINGSKLAR UTSKRIVNINGSPLANERING ÅTERKALLANDE AV UTSKRIVNINGSKLAR ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD OCH ÖPPEN RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD BESLUTAD AV OCH REVIDERAS Praktiska anvisningar lagen om 3 Länsgemensledning i samverkan

4 Inledning Denna praktiska anvisning syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård. Praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller. Gemensam ledstjärna och mål Ledstjärnan är att se till den enskildes bästa! Ledstjärnan är att skapa goda förutsättningar för den enskildes vård och omsorg och gemensamt verka för att ansvarsgränserna mellan huvudmännen hanteras smidigt. Den enskildes och närståendes delaktighet är en förutsättning. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus, bedriva en god och effektiv vård och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målgrupp Målgruppen är personer, i alla åldrar, som behöver insatser från skola, omsorg och socialtjänst och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt Regionens öppen- och slutenvård. Samordningsprocess Behov hos brukare, patient, klient Bedömning/ Beslut Utförande Utvärdering Tillgodosedda behov/insatser upphör Oavsett om den enskildes behov av samordning uppmärksammas i kommun eller Region ser samordningsprocessen ut som ovan. Samordningen ska dokumenteras i en samordnad individuell plan (SIP) som är den enskildes plan. SIP som sker mellan kommun och Region dokumenteras alltid i Cosmic LINK oavsett om SIP sker inom slutenvården eller på hemmaplan. En framgångsfaktor är ett nära samarbete mellan olika aktörer/professioner och huvudmän samt att i alla möten med den enskilde se till friskfaktorer och den enskildes resurser. Praktiska anvisningar lagen om 4 Länsgemensledning i samverkan

5 Samordnad individuell plan, SIP Inledning I Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen samt i Socialstyrelsens författningssamling gällande rehabilitering och habilitering 1 står att då den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med Regionen upprätta en samordnad individuell plan (SIP) då samordning behövs. Genom avtal i Kalmar län har skolan samma ansvar som hälso- och sjukvård som socialtjänst i kommunen. Planen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. SIP ska inledas med frågan: Vad är viktigast för dig? SIP är den enskildes plan och ska skrivas i du-form så att den blir mer tydlig och begriplig för den enskilde. Skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst har en skyldighet att delta i SIP. När det är lämpligt, kan personal inhämta uppgifter och representera varandra. Verksamheter som inte omfattas av lagkrav, föreskrift eller avtal t ex arbetsförmedling, försäkringskassa och polis är inte skyldiga att närvara. Samordning och samtycke Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som uppmärksammar behov av samordning, ansvarar för att erbjuda personen en SIP. Den som bedömt att behovet finns, ska stödja och motivera personen för att få samtycke till en SIP. Om den enskilde inte kan eller vill delta i mötet, kan en god man/förvaltare som fått i uppdrag att sörja för person och bevaka dennes rätt, istället närvara. Behov av samordning kan även föreslås av den enskilde själv, närstående/anhörig, vårdnadshavare m.fl. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg direkt med den enskilde. Förberedelse och kallelse till SIP Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag. Den som kallar ansvarar för kontakt med den enskilde och eventuella närstående. Den enskilde ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in. Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten kallar till SIP. Kallelsen till SIP kan ske per telefon, skriftligt via post, Cosmic LINK eller Cosmic Messenger. Kallelseblankett finns på hemsidan. o Om SIP ska ske i slutenvården eller i samband med utskrivning är det öppenvården som ansvarar för att kalla till SIP Vid avbokning av SIP samma dag måste detta meddelas via telefon kap, 4 i Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30, 2 kap, 7 i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2008:20 Praktiska anvisningar lagen om 5 Länsgemensledning i samverkan

6 Genomföra SIP Den som kallat till SIP håller i mötet eller ansvarar för att någon annan utses. SIP kan genomföras på olika sätt; fysiskt, distansmöte eller telefon. Planeringen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. Gemensamt bestämda mål ska vara enkla och konkreta. Av planen ska framgå vilka insatser som behövs samt vem som ska ansvara för vad. De aktiviteter som den enskilde själv eller närstående ska genomföra ska också skrivas in i planen. Det är en fördel om planen innehåller uppgifter om vad som ska hända om den enskildes tillstånd försämras. I planen ska framgå vem som är samordnare. Denne ska vara anställd inom kommun eller Region. Samordnarens uppgifter är: Vara en länk mellan den enskilde och berörda aktörer. Tillse att planen är fullständig och lämnas till den enskilde Kalla till uppföljningsmötet Dokumentation Dokumentation av SIP sker i Cosmic LINK av respektive deltagare när Regionen deltar. Regionen dokumenterar även för de enheter som inte har tillgång till Cosmic LINK, exempelvis skolan. Annars används framtagen blankett. Kommunens verksamheter dokumenterar SIP även i sina respektive verksamhetssystem enligt lokal rutin. Därutöver dokumenterar respektive profession sin egen planering i exempelvis social dokumentation, rehabiliteringsplan och medicinsk plan enligt lokala rutiner. Godkänna planen Då SIP är genomförd och alla aktörer fyllt i planen, ansvarar den som kallat till SIP för att godkänna planen tillsammans med den enskilde. Uppföljning av SIP Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Samordnaren ansvarar för uppföljning av SIP. Alla parter kan ta initiativ att tidigarelägga uppföljningsmötet om behov finns. Genom SIPkollen kan den enskildes delaktighet och upplevelse efter en genomförd SIP fångas. SIP-kollen består av fyra webbfrågor som den enskilde anonymt svarar på. Avsluta SIP SIP avslutas när samtliga parter, i samråd med den enskilde, bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordning inte längre är aktuell. SIP avslutas av samordnaren. Praktiska anvisningar lagen om 6 Länsgemensledning i samverkan

7 In- och utskrivningsprocess För alla personer som har behov av stöd efter sjukhusvistelsen ska ett inskrivningsmeddelande skickas till berörda och en utskrivningsplan som omfattar planeringen för den första tiden hemma upprättas. Behöver insatserna från både socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård samordnas, ska en Samordnad individuell plan, SIP, upprättas tillsammans med den enskilde i hemmet. Om den enskilde har omfattande och komplexa vård- och/eller omsorgsbehov ska en SIP ske under sjukhusvistelsen. Utskrivningsplanen eller SIP ska alltid följas upp. Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar Uppföljning Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas SIP i hemmet SIP Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet Praktiska anvisningar lagen om 7 Länsgemensledning i samverkan

8 Inskrivningsmeddelande (Inskrivning i slutenvården) Uppföljning Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar SIP Utskrivningsklar Hemgångsklar SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Att den enskilde som har kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgsoch/eller sociala insatser har en väl uppdaterad Aktuell situation med sig till slutenvården. Om beslutsstöd har använts av sjuksköterska i kommunen, görs en sammanfattning av bedömningen. Slutenvårdens ansvar: Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till berörda aktörer. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: o Beräknad utskrivningsdag o Samtycke o Preliminär diagnos o Status o Behov av eventuella fortsatta hälso-, sjukvård-, rehabiliterings-, omsorgsoch/eller sociala insatser Öppenvårdens ansvar: När öppenvården gjort en bedömning av att den enskilde är i behov av slutenvårdsinsatser ska Remiss/journalanteckning skickas enligt lokal rutin för Regionen. Praktiska anvisningar lagen om 8 Länsgemensledning i samverkan

9 Planering påbörjas Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar SIP Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes pågående insatser och hur detta fungerat. Utskrivningsplanering/SIP inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. Bedömning av omsorgs-och/eller sociala insatser sker efter den enskildes egen ansökan. Vid enbart social omsorg och/eller enbart rehabilitering ansvarar kommunen för eventuell kallelse till utskrivningsplanering samt kontakt med den enskilde och eventuella närstående. Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn) Slutenvårdens ansvar: Om status och behov av eventuella fortsatta hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser inte kunde anges i inskrivningsmeddelandet ska detta meddelas skyndsamt Rehabiliteringsbedömning görs vid behov och förmedlas till berörda Utskrivningsplanering/SIP inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn) Öppenvårdens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser Utskrivningsplanering/SIP inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. Vid behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ansvarar öppenvården för att skicka kallelse till utskrivningsplanering och/eller SIP samt kontakt med den enskilde och eventuella närstående. o Vid enbart social omsorg och/eller enbart kommunala rehabiliteringsinsatser ansvarar kommunen för utskrivningsplaneringen Att fast vårdkontakt utses i den öppna vården, om behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser behövs. Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn) Praktiska anvisningar lagen om 9 Länsgemensledning i samverkan

10 Utskrivningsplan och/eller SIP Uppföljning Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar SIP i hemmet SIP Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Delta i utskrivningsplanering/sip Den enskildes behov av kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgsoch/eller sociala insatser dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. o Utskrivningsplan/SIP ska innehålla Ansvar för vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser Tidpunkt för fortsatt planering Kontaktuppgifter. Slutenvårdens ansvar: Delta i utskrivningsplanering/sip och dokumentera i utskrivningsplanen/sip. Vid bedömd egenvård skriva egenvårdsintyg om den enskilde behöver ansöka om hjälp från kommun Öppenvårdens ansvar: Delta i utskrivningsplanering/sip och dokumentera den enskildes behov av hälso-, sjukvårds-, och/eller rehabiliteringsinsatser i öppenvården. o Utskrivningsplan/SIP ska innehålla Ansvar för vård- och rehabiliteringsinsatser Tidpunkt för fortsatt planering Kontaktuppgifter. Vid enbart behov av social omsorg/insatser samt rehabiliteringsinsatser/hjälpmedel från kommunen ska ställningstagande ske av öppenvården om behov av fast vårdkontakt behövs. Praktiska anvisningar distansmöte Praktiska anvisningar lagen om 10 Länsgemensledning i samverkan

11 Utskrivningsklar (Medicinsk bedömning) Planering påbörjas Utskrivningsplan SIP Inskrivningsmeddelande Utskrivningsklar Utskrivningsklar Hemgångsklar Hemgångsklar Uppföljning SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Slutenvårdens ansvar: Bedömning av att den enskilde är utskrivningsklar görs av läkare inom slutenvården som meddelar de som fått inskrivningsmeddelandet Skicka remiss till Regionens öppenvård vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser När den enskilde bedöms vara utskrivningsklar ska den enskilde ska kunna gå hem omgående dvs. vara hemgångsklar från Regionens sida. Öppenvårdens ansvar: När den enskilde bedöms vara utskrivningsklar ska den enskilde ska kunna gå hem omgående dvs. vara hemgångsklar från Regionens sida. Kalla till SIP inom tre (3) dagar efter meddelande om utskrivningsklar, om SIP ska göras efter utskrivning från slutenvården. Bekräfta mottagen remiss från slutenvården inom 24 timmar, vardagar Praktiska anvisningar lagen om 11 Länsgemensledning i samverkan

12 Hemgångsklar Planering påbörjas Utskrivningsplan SIP Utskrivningklar Utskrivningsklar Inskrivningsmeddelande Hemgångsklar Hemgångsklar Uppföljning SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Säkerställ kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser utifrån utskrivningsplaneringen/sip Slutenvårdens ansvar: Säkerställ hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser utifrån utskrivningsplaneringen/sip Nödvändig information för den enskildes fortsatta hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Tillse att läkemedel, läkemedelslista och läkemedelsberättelse är klart. Den enskilde ska få information och sin utskrivningsplan/sip inför hemgång. o Informationen ska innehålla Uppgift och information om aktuell vårdtid Tydlig läkemedelslista o Utskrivningsplan/SIP ska innehålla Vem som är den enskildes fasta vårdkontakt i förkommande fall Ansvar för vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser Tidpunkt för fortsatt planering Kontaktuppgifter. Öppenvårdens ansvar: Säkerställ hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser utifrån utskrivningsplaneringen/sip Praktiska anvisningar lagen om 12 Länsgemensledning i samverkan

13 Uppföljning Uppföljning Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas SIP i hemmet SIP Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Uppföljning av de hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser som kommunen ansvarar för utifrån utskrivningsplan/sip Vid behov kalla till SIP Slutenvårdens ansvar: Öppenvårdens ansvar: Uppföljning av de hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser som öppenvården ansvarar för utifrån utskrivningsplan/sip Vid behov kalla till SIP Praktiska anvisningar lagen om 13 Länsgemensledning i samverkan

14 Cosmic LINK 2 Cosmic LINK används för kommunikation mellan Region och kommun när den enskilde är inskriven i slutenvården samt när en samordnad individuell plan ska göras hemma om Regionen deltar. Ett samordningsärende skapas, ikonen visas i översta listraden. Frasminne I Cosmic LINK finns frasminnen som kan användas för att förenkla dokumentationen. I en kommentarsruta skrivs namnet på frasminnet, tryck Enter och fraserna visas. Komplettera fraserna med egen text vid behov. Följande frasminne finns i Cosmic LINK: links (Status ADL och kommunikativ förmåga) linki (Troligt behov av insatser efter hemgång) linkfast (Fast vårdkontakt i primärvården) linkn (Närvarande vid utskrivningsplanering/sip) Praktiska anvisningar lagen om 14 Länsgemensledning i samverkan

15 Ärendeöversikten Ärendeöversikten nås via Meny, LINK och Ärendeöversikt. Klicka på den Grå stjärnan så hamnar den under Mina genvägar. Kommunen kommer direkt in i ärendeöversikten. I ärendeöversikten kan du sortera på pågående och avslutade ärenden, enhet, yrkesroll, bemanning, patientålder, fast vårdkontakt, ärenden med pågående vårdtillfälle, ärenden med oöppnat meddelande, ärenden där enheten är aktör eller varit aktör de senaste 2 åren. Vidare kan sortering ske utifrån de olika kolumnerna. Ett fetmarkerat meddelande visar att meddelandet inte är läst på enheten. En orange ruta längst till vänster visar att patienten inte gett samtycke till informationsdelning och/eller samordnad individuell plan. Praktiska anvisningar lagen om 15 Länsgemensledning i samverkan

16 SIP i öppenvård eller kommun Öppna ärendeöversikten i Cosmic LINK. Klicka på Skapa nytt ärende längst ner till vänster. Fyll i Samtycke till informationsdelning, Behov av samordnad individuell plan, Samtycke till samordnad individuell plan. Lägg till enheter som saknas i rutan längs ner, välj i rullisten och klicka på Lägg till. Klicka på Skicka. När det finns ett samordningsärende och personen är hemma har kommunen tillgång till flik Planer samt hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen även Journal och Läkemedel. Skicka kallelse till samordnad individuell planering. Ikonen i översta listen visar att det finns ett pågående samordningsärende. Välj nytt meddelande, välj Kallelse till samordnad individuell planering. Fyll i Mötestid, Mötesform, Plats, Deltagare samt Kommentar. Klicka på Skicka. Tänk på att skicka skriftlig kallelse eller ring till de som inte har tillgång till Cosmic. Praktiska anvisningar lagen om 16 Länsgemensledning i samverkan

17 I ärendeöversikten syns att det är en kallelse i öppenvården då rutan slutenvårdsenheter är tom. Dubbelklicka på aktuell person eller markera aktuell person och Klicka på Öppna ärende Lägg till roller och bemanna Lägg till roller och bemanna i Cosmic LINK. Klicka på Ändra längst ner till höger Praktiska anvisningar lagen om 17 Länsgemensledning i samverkan

18 Under Aktörer och aktuell enhet till höger välj i rullisten, klicka på Lägg till. Välj Roll och Namn. Skriv in telefonnummer. Klicka på Lägg till och klicka på Spara Fast vårdkontakt Lägg till Fast vårdkontakt i Cosmic LINK. Fast vårdkontakt måste först anges i Patientkortet. Gå in i patientkortet, välj flik Fast vårdkontakt, välj namn under Användare, välj Enhet, klicka på Lägg till, klicka på Spara Praktiska anvisningar lagen om 18 Länsgemensledning i samverkan

19 Lägg till Fast vårdkontakt i Cosmic LINK. Klicka på Ändra längst ner till höger Under Aktörer och fast vårdkontakt till höger välj i rullisten, klicka på Lägg till. Lägg till den fast vårdkontakten. Den fast vårdkontakten som har samordningsansvaret kan markeras med en gul stjärna. Klicka på den grå stjärnan så blir den gul. Klicka på Spara. Praktiska anvisningar lagen om 19 Länsgemensledning i samverkan

20 Svara på kallelse Klicka på meddelandet Kallelse till samordnad individuell planering. Klicka på meddelandet. Under kommentar skriv svaret samt klicka på Skicka. i Dokumentation av SIP Dokumentation av SIP sker i Cosmic LINK både när den görs hemma eller vid ett slutenvårdstillfälle. Öppna en samordnad individuell plan i fliken Planer, välj SIP, klicka på Lägg till Praktiska anvisningar lagen om 20 Länsgemensledning i samverkan

21 Under Välj mall välj SIP- Samordnad individuell plan Den som kallar till en SIP dokumenterar under sökorden Närvarande, Personlig berättelse, Närstående berättelse, Tidigare åtgärder, Behovsprövning, Huvudmål samt Samordning, Samordnad uppföljning och ev. Diagnos/Åtgärdskod (Regionen AU 124). Under Mål, Åtgärd, Ansvarig och Uppföljning dokumenterar var och en som deltar i den samordnade individuella planen. Praktiska anvisningar lagen om 21 Länsgemensledning i samverkan

22 Godkänna SIP Den samordnade individuella planen godkänns av den som kallat tillsammans med den enskilde. Klicka på Godkänn plan. Den som kallat ansvarar för att SIP skriv ut och lämnas till den enskilde samt till de som inte har tillgång till Cosmic LINK. Klicka på Skriv ut. Uppföljning av en samordnad individuell plan Vid uppföljning av en Samordnad individuell plan Klicka på Ny version. Praktiska anvisningar lagen om 22 Länsgemensledning i samverkan

23 Vid varje sökord som använts tidigare kan föregående anteckning kopieras genom att Klicka i rutan Historik. Hela eller delar av texten kan användas igen. Avslutning av en SIP En SIP avslutas av den som är samordningsansvarig. Öppna aktuell SIP, Klicka på Avsluta plan. Det är endast SIP som avslutas och inte hela samordningsärendet. Detta kan ev. fortsätta med en utskrivningsplan eller avslutas helt. Praktiska anvisningar lagen om 23 Länsgemensledning i samverkan

24 Avsluta samordningsärende OBS! Detta ska endast göras av öppenvården när patienten är inskriven i slutenvården eftersom personen försvinner direkt från ärendeöversikten i öppenvården och kommunen. Avsluta ett samordningsärende, öppna fliken meddelande, Klicka på Avsluta samordningsärende. OBS Säkerställ att alla berörda har tagit del av informationen innan. En ruta kommer upp med frågan om du vill avsluta ärendet eller ej. Klicka på Ja och ärendet hamnar i fliken Avslutande ärende. Det går att aktivera ärendet igen genom fliken Avslutade ärenden, markera aktuellt ärende och klicka på Öppna ärendet Praktiska anvisningar lagen om 24 Länsgemensledning i samverkan

25 In- och utskrivningsprocess Uppföljning Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas SIP i hemmet SIP Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning av SIP i hemmet Inskrivning i slutenvården Gå in via Registrera vård, In- och utskrivning. Vid behov av samordning skriv JA i rutan Samordning och klicka på Registrera inskrivning. Fönstret Inskrivningsmeddelande öppnas. Praktiska anvisningar lagen om 25 Länsgemensledning i samverkan

26 Inskrivningsmeddelande Fyll i beräknad tidpunkt för utskrivning, Samtycke för informationsdelning, Inskrivningsorsak och Behov av samordnad individuell planering. Under Administrativ kommentar fyll i Preliminär diagnos, Status (frasminne: links) samt Behov av ev. insatser (frasminne: linki). Lägg till enheter som saknas i rutan längs ner, välj i rullisten och klicka på Lägg till. Klicka på Skicka. Till enheter som inte finns i Cosmic kan inskrivningsmeddelande skrivas ut och skickas med posten. När det finns ett samordningsärende och personen är inskriven i slutenvården har kommunen tillgång till flik Planer samt hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen även Journal. Tillgång till fliken Läkemedel sker när patienten skrivits ut från slutenvården. Öppenvården och kommunens medarbetare svarar och meddelar ev. status före inskrivning samt aktuella insatser. Svara direkt i inskrivningsmeddelandet från slutenvården genom att klicka på Svara se röd pil. För att följa tråden ska svaret alltid utgå från det första meddelandet i ämnet exempelvis Inskrivningsmeddelande. Praktiska anvisningar lagen om 26 Länsgemensledning i samverkan

27 Svar från öppenvården Svar från kommunen. Praktiska anvisningar lagen om 27 Länsgemensledning i samverkan

28 Generellt meddelande Generellt meddelande kan sedan skickas på liknande sätt. Välj Nytt meddelande, välj Generellt meddelande. Viktigt att i titeln ange vad meddelandet avser exempelvis Avliden, Hjälpmedel, Status eller Utskrivningsplanering. Skriv under kommentar och klicka på Skicka. Mottagaren ska sedan svara under respektive aktuell titel. Meddelandet har sänds och kommit upp på kommunens och öppenvårdens ärendeöversikt med titel Status. Praktiska anvisningar lagen om 28 Länsgemensledning i samverkan

29 Kommunen skickar ett nytt generellt meddelande med titel Hjälpmedel. Klicka på nytt meddelande nere till höger, skriv titel exempelvis Hjälpmedel och ange under kommentar vilka hjälpmedel personen har. Klicka på Skicka. Kallelse till utskrivningsplanering Kallelse till utskrivningsplanering sker genom ett generellt meddelande med Titel Utskrivningsplanering. Om en SIP ska göras använd meddelande Kallelse till samordnad individuell plan. Se sid 20 för dokumentation av SIP. Praktiska anvisningar lagen om 29 Länsgemensledning i samverkan

30 Dokumentation Utskrivningsplan I fliken Planer välj Ny plan, välj Utskrivningsplan, klicka på Lägg till. Välj LINK utskrivningsplan i Mall. Öppenvård, kommun och slutenvården skriver sin del i utskrivningsplanen Praktiska anvisningar lagen om 30 Länsgemensledning i samverkan

31 Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning När datum om ny beräknad tidpunkt för utskrivning ändras ska ett meddelande skickat. Där kan även datum för utskrivningsklar anges om detta är klart. Gå in i Nytt meddelande och välj Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning Praktiska anvisningar lagen om 31 Länsgemensledning i samverkan

32 Meddelande om utskrivningsklar Personen ska vara hemgångsklar från slutenvård och öppenvård i Regionen innan meddelandet kan skickas. Datum för utskrivningsklar blir det datum som meddelandet skickas, går inte att ändra. Kan endast göras av slutenvården. Gå in i Nytt meddelande och välj Meddelande om utskrivningsklar. Fyll i checklistan, aktuellt status och ev. kommentar. Kommunen och öppenvården svarar direkt i Meddelandet om utskrivningsklar, klicka på Skicka Praktiska anvisningar lagen om 32 Länsgemensledning i samverkan

33 Återkallande av utskrivningsklar Öppna Meddelande om utskrivningsklar, klicka på Återkalla, under Orsak välj Återkalla meddelande om utskrivningsklar. Under kommentar skriv orsak, klicka på Skicka. Kan endast göras från slutenvården. Praktiska anvisningar lagen om 33 Länsgemensledning i samverkan

34 Utskrivning från sjukhuset Lämna till den enskilde Utskrivningsplan/SIP, Utskrivningsmeddelande (skrivs av läkare, blankett i Cosmic) samt Läkemedelslista. Gå in via Registrera vård, In- och utskrivning och skriv ut patienten. Avsluta inte samordningsärendet. OBS Säkerställ att alla berörda har tagit del av informationen innan. Avsluta ett samordningsärende OBS! Detta ska endast göras av öppenvården när patienten är inskriven i slutenvården då patienten försvinner direkt från ärendeöversikten i öppenvården och kommunen. Samordningsärenden kan fortsätta i öppenvården och kommunen med en SIP. Avsluta ett samordningsärende, öppna fliken meddelande, Klicka på Avsluta samordningsärende. OBS Säkerställ att alla berörda har tagit del av informationen innan. Praktiska anvisningar lagen om 34 Länsgemensledning i samverkan

35 En ruta kommer upp med frågan om du vill avsluta ärendet eller ej. Klicka på Ja och ärendet hamnar i fliken Avslutande ärende. Det går att aktivera ärendet igen genom fliken Avslutade ärenden, markera aktuellt ärende och klicka på Öppna ärendet Definitioner Aktuell situation Aktuell situation är en blankett som innehåller kontaktuppgifter samt information om den enskilde om bland annat utförd riskbedömning, påbörjade åtgärder samt några utvalda vitalparametrar för ambulans och akutmottagning. Avvikelser Ett fungerande avvikelsehanteringssystem innebär att avvikelser rapporteras, åtgärdas, sammanställs och analyseras. Avvikelsen ska innehålla en tydlighet i vad som inte fungerat. Regionens avvikelsesystem LISA används för alla avvikelser mellan kommun och Region. Använd händelse Samverkan Landsting(Region) Kommun Behörighet att läsa journal Med samtycke till informationsdelning från den enskilde, kan personal inom hälso- och sjukvården i kommun och Region läsa i den enskildes journal. Personal får endast ta del av aktuell information som är nödvändig för att kunna utföra sina arbetsuppgifter på ett säkert sätt. Beslut sociala insatser Efter den enskildes ansökan om sociala insatser görs bedömning och beslut fattas. Avslagsbeslut kan överklagas. Praktiska anvisningar lagen om 35 Länsgemensledning i samverkan

36 Beslutstöd Beslutsstöd är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal hälso- och sjukvård när den enskildes hälsotillstånd hastigt försämrats. Checklistan ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst kan ske. Cosmic Link Cosmic Link är det informationsöverföringssystem som används såväl inom Regionen som mellan Region och kommuner. All gemensam planering ska dokumenteras i Cosmic LINK då Regionen medverkar. Kommunens verksamheter dokumenterar även i sina respektive system enligt lokal rutin. Distansmöte Planering med hjälp av distansmöte ska i första hand användas för att öka möjligheten att delta. Egenvård Som egenvård räknas de uppgifter som legitimerad personal bedömer att den enskilde eller närstående normalt själva kan utföra efter enklare instruktion. Egenvård är inte hälso-och sjukvård. Den enskilde kan via kommunens biståndshandläggare även ansöka om att få hjälp att utföra uppgifterna. Fast vårdkontakt Fast vårdkontakt är en namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna vården. 2 Den enskilde kan ha flera fasta vårdkontakter. Det är den fasta vårdkontakten inom öppenvården där den enskilde har sin huvudsakliga vård som har ansvar för kallelse till samordnad individuell plan, SIP, i samband med utskrivning från slutenvården. Om de fasta vårdkontakterna i öppenvården inte kan komma överens om vem som ska skicka kallelse till SIP, ansvarar den fasta vårdkontakten i primärvården för detta. Hemgångsklar Slutenvården, öppenvården och kommunen ska uppfylla kriterierna under processen hemgångsklar. Om kommunen inte kan ta hem den enskilde då slutenvården och öppenvården uppfyllt sina kriterier vid utskrivningsklar och hemgångsklar utgår betalningsansvar enligt Överenskommelsen mellan Regionen och kommunerna i Kalmar Län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 2 6:e kap 2 Patientlagen (2014:821) Praktiska anvisningar lagen om 36 Länsgemensledning i samverkan

37 Inskrivningsmeddelande Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av samordning av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till berörda aktörer. Kommun Hälso-, sjukvård och rehabilitering Innefattar hälso-, sjukvård och rehabilitering upp till sjuksköterske-, arbetsterapeut- och fysioterapeutnivå. Omsorgs- och sociala insatser Innefattar biståndshandläggning, äldreomsorg, omsorg om personer med funktionsnedsättning samt verksamheter inom individ och familjeomsorg, IFO. Regionens öppenvårdsmottagningar Innefattar öppenvårdsmottagningar inom somatik, psykiatri, primärvård och rehabilitering. Lokal rutin Verksamhetschef inom kommun och Region ansvarar för att lokala rutiner utformas för säker tillämpning. I de lokala rutinerna ska det bl.a. framgå: Vem/vilka som varje dag, både förmiddag och eftermiddag kontrollerar inkommande ärenden i Cosmic LINK. Vem som är den fasta vårdkontakten Samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan, SIP, beskriver mer långsiktigt den enskildes behov av insatser/åtgärder från hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser. Det går även att göra en SIP mellan olika verksamheter inom en och samma huvudman, allt utifrån den enskildes behov. Den enskildes delaktighet är mycket viktig. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg direkt med den enskilde. Samtycke För informationsöverföring mellan huvudmän och tillgång till journaldokumentation krävs samtycke, vilket inhämtas av aktuell vårdgivare. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Den enskilde kan när som helst återkalla sitt samtycke. Samtycket ska dokumenteras i den enskildes journal. Utskrivningsklar Den behandlande läkaren har bedömt att den enskilde inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården (Socialstyrelsens termer och begrepp). Praktiska anvisningar lagen om 37 Länsgemensledning i samverkan

38 Slutenvården och öppenvården ska uppfylla kriterierna under processen hemgångsklar. Den enskilde ska kunna gå hem samma dag som utskrivningsklar. Utskrivningsplanering En utskrivningsplanering beskriver den enskildes behov från hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser inför hemgång. Utifrån den enskildes behov kan utskrivningsplaneringen ske på flera sätt. Exempelvis via Cosmic LINK, telefon, distansmöte eller fysiskt möte. Utskrivningsplaneringen dokumenteras i Cosmic LINK. Vid utskrivningsplaneringen ansöker den enskilde om de sociala insatser som denne anser sig vara i behov av i hemmet. Återkallande av utskrivningsklar Återkallande kan ske när som helst i processen och beslutas av den behandlande läkaren i slutenvården. Detta dokumenteras i patientjournalen och berörda enheter meddelas i Cosmic LINK om ny beräknad vårdtid. Slutenvården ska även meddela de som fått inskrivningsmeddelande om den enskilde avlider inom slutenvården. Datum och klockslag för dödfall ska skrivas i ett generellt meddelande med titeln Avliden i Cosmic LINK. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Vid överföring av den enskilde från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan bifogas med ansökan till Förvaltningsdomstolen som är den instans som beslutar. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) respektive lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). Beslutad av och revideras Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län den 16 november, Gäller ifrån 2 december, Revideras årligen eller vid behov av Informationsöverföringsgruppen. Praktiska anvisningar lagen om 38 Länsgemensledning i samverkan

39 Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län Praktiska anvisningar lagen om 39 Länsgemensledning i samverkan