Samordnad va rdplanering - rutin

Transkript

1 1 Samordnad va rdplanering - rutin Trygghet och delaktighet Processen för samordnad vårdplanering gäller för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården har behov av insatser från socialtjänst och/eller den kommunala hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården. Syftet med samordnad vårdplanering är att Esther och närstående ska känna trygghet vid in- och utskrivning från sjukhus och att tidigt påbörja samarbetet och planeringen runt Esther för att skapa en trygg och säker hemgång utan onödiga dröjsmål. Esther deltar i planeringen som utgår från Esthers behov och vad som är viktigt för Esther. Processen för samordnad vårdplanering består av: 1. Inskrivningsmeddelande samt vårdtidsplanering 2. Kalla till samordnad vårdplanering 3. Samordnad vårdplanering på sjukhus 4. Utskrivningsmeddelande Processbeskrivningen gäller från och med till och med Den har utvecklats i samverkan mellan Region och kommunerna i Jönköpings län på uppdrag av Ledningsgruppen för samverkan Region Jönköpings län och länets kommuner (ReKo). Cosmic Link utgör gemensamt IT-stöd för processen.

2 2 1. Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas när beslut om inläggning tagits för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården förväntas behöva insatser från socialtjänst och/eller den kommunala hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården. Samtycke inhämtas för informationsöverföring. Syftet med vårdtidsplanering är att tidigt påbörja samarbetet och planeringen runt Esther för att skapa en trygg och säker hemgång utan onödiga dröjsmål. Vårdtidsplaneringen innehåller en bedömning om förväntad vårdtid. Om den förväntade vårdtiden omvärderas under vårdtiden skickas ett nytt meddelande via kommentar i Link. Sjuksköterska på vårdavdelningen inhämtar samtycke och skickar inskrivningsmeddelande, i samband med ankomst till vårdavdelningen oavsett tid på dygnet, innehållande namn personnummer vårdavdelning inhämta samtycke om informationsöverföring. Om samtycke ej kan anges, klicka i Närstående medger skriv Menprövning gjord i kommentarsfältet. Fyll i inläggningsorsak Skriv i kommentarsfältet frasminnet inslink +Enter (vilka insatser gällande SOL och HSL finns idag för Esther?) skicka förväntad vårdtid senast efter första rondtillfället använd frasminnet plantid + Enter för att ange uppskattad vårdtid. Använd intervallerna o 1 dag o 2 dagar o 3 dagar o 4 dagar o 5-6 dagar o Valfritt Läkare: bedöm förväntad vårdtid senast vid första rondtillfället om möjligt samordna aktuella undersökningar inom vårdtiden informera Esther om förväntad vårdtid - hur länge Esther kommer behöva vara på sjukhus och vad som skall ske.

3 3 Om Esther har insatser sedan tidigare svarar kommunen i en kommentar med: Aktiviteter i det dagliga livet (ADL)- och kommunikativ status samt notera boendeform och tillgänglighet t.ex. trappor använd frasminnet adlkom + Enter Aktuella insatser från SOL, HSL och LSS. Avboka och ev. omboka relaterat till förväntad vårdtid Pågående insatser från t.ex. hemtjänst, hemsjukvård. Övriga inplanerade besök Om inskrivningsmeddelandet kommit till fel kommun avvisa ärendet i Link Vårdsamordnare öppnar meddelandet Avbokar eventuella inbokade planerade tider på vårdcentral 2. Kalla till samordnad vårdplanering Sjukhuset kallar till Samordnad vårdplanering för personer i alla åldrar, som efter utskrivning från den slutna vården har ett nytt eller utökat/förändrat behov av insatser från socialtjänst och/eller den kommunala hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården. Sjuksköterska kallar till svpl Informera Esther om SVPL på sjukhuset, fråga om ev. närstående skall delta Skicka meddelande angående Kallelse till samordnad vårdplanering Bemanna utifrån sjukhuset med ansvarig läkare och sjuksköterska. Fyll i kontakt önskas med För kommunen: De professioner/parter som behövs för Esthers fortsatta vård och omsorg i hemmet. För vårdcentralen: Fyll i läkare och sjuksköterska. Fyll i ADL-förmåga samt kommunikativ förmåga Ange behov av medicintekniska hjälpmedel t.ex. pump, sond, lyft, vårdsäng, rollator Informera Esther och ev. närstående om dag och tid för SVPL-möte på sjukhuset, när du fått det från kommunen Uppmärksamma kommun och primärvård om väsentliga försämringar eller förbättringar hos Esther vad gäller funktions- och aktivitetsförmåga som påverkar planerade insatser

4 4 Sjukgymnast/Fysioterapeut, Arbetsterapeut Sammanfattning av ADL-status kopieras och klistras in i en kommentar så att biståndshandläggaren kan ta del av bedömningen. Planera tillsammans med kommun och vårdcentral behov av hjälpmedel som är en förutsättning för Esther hemgång Förskriv de nya hjälpmedlen som är en förutsättning för Esther hemgång Vid väsentliga försämringar eller förbättringar hos Esther vad gäller funktions- och aktivitetsförmåga som påverkar planerade insatser för Esther görs ny bedömning tillsammans med kommun och vårdcentral Kvittera Kallelse till samordnad vårdplanering Bemanna berörda professioner Besvarar kallelsen med datum, tid och plats på sjukhuset för Samordnad Vårdplanering Planera tillsammans med slutenvård behovet av hjälpmedel som är en förutsättning för Esther hemgång Planerar för Esther hemgång tillsammans med vårdsamordnare Vårdsamordnare Bemanna berörda professioner Bekräfta datum och tid för samordnad vårdplanering Planerar för Esther hemgång tillsammans med kommunen 3. Samordnad vårdplanering på sjukhus Dokumentation kring ansvar och insatser görs i den samordnade vårdplanen i Link. Utgå från vad som är viktigt för Esther. Berörda parter jobbar på uppdrag från Esther. Den samordnade vårdplanen ger en helhetsbild och en översikt av alla pågående insatser för Esther. All text ska vara enkel att förstå för Esther. Det ska tydligt framgå vilka insatser som är planerade efter utskrivningen. Här lämnas även kontaktuppgifter (namn, telefonnummer) till respektive profession som dokumenterar i vårdplanen. Esther får en utskrift av den samordade vårdplanen vid utskrivning. Tänk på språkbruket, det är Esthers plan. Sjuksköterska: Deltar vid den samordnade vårdplaneringen på sjukhuset Dokumenterar och signerar sin del i samordnad vårdplan i Link Godkänner den samordnade vårdplanen när alla signerat Kallade professioner deltar vid den samordnade vårdplaneringen på sjukhuset De olika professionerna dokumenterar och signerar sin del i samordnad vårdplan i Link

5 5 Vårdsamordnaren Deltar vid den samordnade vårdplaneringen på sjukhuset Dokumenterar och signerar sin del i samordnad vårdplan i Link Dokumenterar efter vårdplaneringsmötet i SIP-journalmall (denna skickas inte till patient). 4. Utskrivningsmeddelande Utskrivningsmeddelande skickas från sjukhuset när Esther är utskrivningsklar och ska kunna lämna sjukhuset inom 24 timmar. Datum blir detsamma för utskrivningsklar och för planerad utskrivning och fylls i samtidigt. När utskrivningsmeddelandet skickas ska alla förberedelser nedan vara helt klara inför Esther hemgång. en meddelar slutenvården när Esther kan tas emot i bostaden. Läkare Läkemedelsgenomgång Aktuella läkemedelsrecept förskrivs Aktuell medicinlista eller dos-kort skickas med Esther För patienter med dosdispenserade läkemedel ska rutan för Dos-patient INTE vara ibockad (detta fungerar inte i link) utan istället ska ordinationen Apodosförskrivning finnas på patientens läkemedelslista. Vid behov förskriv Sär-när produkter (sond, näringsmedel, förtjockningsmedel och berikning) Vid behov, förskriv nödvändiga intyg inför utskrivning t.ex. Bedömning av förmåga att ansvara för egenvård (egenvårdsintyg), sjukintyg, anhörigintyg Skicka med Information om din vårdtid Utskrivningssamtal Medicinsk epikris skrivs Meddela sjuksköterska att utskrivning är förberedd Sjuksköterska Omvårdnadsepikrisen skrivs och lämnas till Esther. Kontrollera med läkaren att alla förberedelser är klara. Vid behov säkerställ att t.ex. dietist, stomisjuksköterska, diabetessjuksköterska är informerade och delaktiga samt att ev. medicinska hjälpmedel följer med Esther. Aktuella läkemedel skickas med Esther vid behov, i överenskommelse med Esther, närstående, kommun. Om inget annat har överenskommits skickas det med för max 4 dygn. Skicka Utskrivningsmeddelande Skriv ut Samordnad vårdplan i Link som lämnas till Esther. Bevaka tid för hemgång och beställ transport enlig överenskommelse med Esther och berörda t.ex. närstående, kommun och/eller vårdcentral

6 6 Gå igenom ansvar, insatser och hjälpmedel så det är klart inför Esther hemgång, som sker inom 24 timmar. Sjuksköterska läsa omvårdnadsepikris samt medicinsk epikris för information kring Esther fortsatta medicinska vård efter utskrivning. Vid oklarhet kontakta vårdavdelning. Förbered tillsammans med vårdsamordnare för Esther hemgång Planera för att vid behov möta upp patienten i bostaden av berörda professioner Meddela slutenvården vilken tid Esther kan komma åter till bostaden Överväg intyg om Rätt till nödvändig tandvård Vårdsamordnare Gå igenom ansvar/insatser så det är klart inför Esther hemgång Förbered tillsammans med kommunen för Esther hemgång Denna rutin är framtagen i samverkan mellan länets kommuner och Region Jönköpings län i projekt Vårdsamordning Giltig från och med 27 april 2017 till januari Följs upp kontinuerligt av utsedd processförvaltare.