Lokala praktiska rutiner för medarbetare

Transkript

1 Lokala praktiska rutiner för medarbetare Oskarshamns kommun - Oskarshamns sjukhus Oskarshamns Hälsocentraler OSKAR Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 1 reviderad

2 Inledning Länsgemensam ledning i samverkan beslutade att påbörja arbetet med att ta fram en överenskommelse med anledning av nya lagförslaget: Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). I början av 2017 startades ett pilotprojekt i Oskarshamn och en lokal samverkansgrupp sattes ihop. Gruppens medlemmar representerar primärvård, kommun och slutenvård. Projektets styrgrupp har vidare utsett ett bedömningsteam som består av flera olika professioner från primärvård, kommun och slutenvård. Detta multidisciplinära team av samordnare bedömer gemensamt nyligen inskrivna patienter och de kommande behoven av insatser vid utskrivning. Bedömningsteamet har under november och december 2017 genom fiktiva möten arbetat fram ett fungerande och effektivt arbetssätt. Detta arbetssätt används från 1/ då pilotprojektet övergår till verklig arbetsform. Detta dokument baseras på den längre versionen Oskar rutiner för medarbetare. Syftet: Hitta nya samarbetsformer som sätter våra medborgare i centrum. Ett nytt nät med enkla, osynliga och nära övergångar mellan kommun, primärvård och slutenvård. Arbetsmålet: Vi ska tillsammans få våra medborgare att känna sig trygga och väl omhändertagna oavsett var de än befinner sig och vem som är vårdgivare. Arbetsform: Bedömningsteamet har dagliga videomöten som arbetsform. Patientens behov av insatser vid utskrivning bedöms. Hörnstenar: Effektiv vård, Göran Stiernstedt Utredning god och nära vård, Anna Nergårdh Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). 2 reviderad

3 Sammanfattning Denna praktiska anvisning syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård. Praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller. Gemensam ledstjärna och mål Ledstjärnan är att skapa goda förutsättningar för den enskildes vård och omsorg och gemensamt verka för att ansvarsgränserna mellan huvudmännen hanteras smidigt. Den enskildes och närståendes delaktighet är en förutsättning. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus, bedriva en god och effektiv vård och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Målgrupp Målgruppen är personer, i alla åldrar, som behöver insatser från skola, omsorg och socialtjänst och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt Regionens öppen- och slutenvård. Samordningsprocess Behov hos brukare, patient, klient Bedömning/ Beslut Utförande Utvärdering Tillgodosedda behov/insatser upphör Oavsett om den enskildes behov av samordning uppmärksammas i kommun eller Region ser samordningsprocessen ut som ovan. Samordningen ska dokumenteras i en samordnad individuell plan (SIP) som är den enskildes plan. SIP som sker mellan kommun och Region dokumenteras alltid i Cosmic LINK oavsett om SIP sker inom slutenvården eller på hemmaplan. En framgångsfaktor är ett nära samarbete mellan olika aktörer/professioner och huvudmän samt att i alla möten med den enskilde se till friskfaktorer och den enskildes resurser 3 reviderad

4 Samordnad individuell plan, SIP Inledning I Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen samt i Socialstyrelsens författningssamling gällande rehabilitering och habilitering 1 står att då den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med Regionen upprätta en samordnad individuell plan (SIP) då samordning behövs. Genom avtal i Kalmar län har skolan samma ansvar som hälso- och sjukvård som socialtjänst i kommunen. Planen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. SIP ska inledas med frågan: Vad är viktigast för dig? SIP är den enskildes plan och ska skrivas i du-form så att den blir mer tydlig och begriplig för den enskilde. Skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst har en skyldighet att delta i SIP. När det är lämpligt, kan personal inhämta uppgifter och representera varandra. Verksamheter som inte omfattas av lagkrav, föreskrift eller avtal t ex arbetsförmedling, försäkringskassa och polis är inte skyldiga att närvara. Samordning och samtycke Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som uppmärksammar behov av samordning, ansvarar för att erbjuda personen en SIP. Den som bedömt att behovet finns, ska stödja och motivera personen för att få samtycke till en SIP. Om den enskilde inte kan eller vill delta i mötet, kan en god man/förvaltare som fått i uppdrag att sörja för person och bevaka dennes rätt, istället närvara. Behov av samordning kan även föreslås av den enskilde själv, närstående/anhörig, vårdnadshavare m.fl. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg direkt med den enskilde. Förberedelse och kallelse till SIP Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag. Den som kallar ansvarar för kontakt med den enskilde och eventuella närstående. Den enskilde ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in. Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten kallar till SIP. Kallelsen till SIP kan ske per telefon, skriftligt via post, Cosmic LINK eller Cosmic Messenger. Kallelseblankett finns på hemsidan. o Om SIP ska ske i slutenvården eller i samband med utskrivning är det öppenvården som ansvarar för att kalla till SIP Vid avbokning av SIP samma dag måste detta meddelas via telefon 1 16 kap 4 i Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30, 2 kap, 7 i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens författningssamling 4 reviderad

5 (SOSFS) 2008:20 Genomföra SIP Den som kallat till SIP håller i mötet eller ansvarar för att någon annan utses. SIP kan genomföras på olika sätt; fysiskt, distansmöte eller telefon. Planeringen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. Gemensamt bestämda mål ska vara enkla och konkreta. Av planen ska framgå vilka insatser som behövs samt vem som ska ansvara för vad. De aktiviteter som den enskilde själv eller närstående ska genomföra ska också skrivas in i planen. Det är en fördel om planen innehåller uppgifter om vad som ska hända om den enskildes tillstånd försämras. I planen ska framgå vem som är samordnare. Denne ska vara anställd inom kommun eller Region. Samordnarens uppgifter är: Vara en länk mellan den enskilde och berörda aktörer. Tillse att planen är fullständig och lämnas till den enskilde Kalla till uppföljningsmötet Dokumentation Dokumentation av SIP sker i Cosmic LINK av respektive deltagare när Regionen deltar. Regionen dokumenterar även för de enheter som inte har tillgång till Cosmic LINK, exempelvis skolan. Annars används framtagen blankett. Kommunens verksamheter dokumenterar SIP även i sina respektive verksamhetssystem enligt lokal rutin. Därutöver dokumenterar respektive profession sin egen planering i exempelvis social dokumentation, rehabiliteringsplan och medicinsk plan enligt lokala rutiner. Vid dokumentation av SIP börjar hälsocentralen dokumentationen. Resterande fyller sedan på sina anteckningar i den plan som hälsocentralen öppnat. Godkänna planen Då SIP är genomförd och alla aktörer fyllt i planen, ansvarar den som kallat till SIP för att godkänna planen tillsammans med den enskilde. Uppföljning av SIP Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Samordnaren/fast vårdkontakt ansvarar för uppföljning av SIP. Alla parter kan ta initiativ att tidigarelägga uppföljningsmötet om behov finns. Genom SIPkollen kan den enskildes delaktighet och upplevelse efter en genomförd SIP fångas. SIP-kollen består av fyra webbfrågor som den enskilde anonymt svarar på. 5 reviderad

6 Avsluta SIP SIP avslutas när samtliga parter, i samråd med den enskilde, bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordning inte längre är aktuell. SIP avslutas av samordnaren 6 reviderad

7 In- och utskrivningsprocess För alla personer som har behov av stöd efter sjukhusvistelsen ska ett inskrivningsmeddelande skickas till berörda och en utskrivningsplan som omfattar planeringen för den första tiden hemma upprättas. Behöver insatserna från både socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård samordnas, ska en Samordnad individuell plan, SIP, upprättas tillsammans med den enskilde i hemmet. Om den enskilde har omfattande och komplexa vård- och/eller omsorgsbehov ska en SIP ske under sjukhusvistelsen. planen eller SIP ska alltid följas upp Uppföljning plan Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas SIP i hemmet SIP Uppföljning av SIP i hemmet 7 reviderad

8 Inskrivningsmeddelande (Inskrivning i slutenvården) Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas plan Uppföljning SIP i hemmet SIP Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Att den enskilde som har kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser har en väl uppdaterad Aktuell situation med sig till slutenvården. Om beslutsstöd har använts av sjuksköterska i kommunen, görs en sammanfattning av bedömningen. Slutenvårdens ansvar: Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till berörda aktörer. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla: o Beräknad utskrivningsdag o Samtycke o Preliminär diagnos o Status o Behov av eventuella fortsatta hälso-, sjukvård-, rehabiliterings-, omsorgsoch/eller sociala insatser Öppenvårdens ansvar: När öppenvården gjort en bedömning av att den enskilde är i behov av slutenvårdsinsatser ska Remiss/journalanteckning skickas enligt lokal rutin för Regionen Kalmar län. 8 reviderad

9 Rutiner för videomöte Videomöte varje vardag kl Mötet hålls även om det inte finns inlinkade patienter att ta upp. Alla professioner (se nästa sida) närvarar vid mötet i egenskap av samordnare. Respektive profession ansvarar för att representant deltar i mötet. Ett enkelt språk används utan facktermer och förkortningar. Tekniska instruktioner Ring upp avtalat videomötesrum. Reservrutiner Om videotekniken inte är tillgänglig kan telefon användas för att delta i mötet utan bild. Sekretess Ansvaret för att bevaka mötesrummet ligger hos sjukhuset. Mötesstruktur för multiprofessionellt bedömningsteam Inskrivningsmöte Koordinator från sjukhusavdelning inleder mötet och informerar om hur många patienter som ska tas upp. Information om en patient i taget, enligt följande turordning: Koordinator på sjukhusavdelning (avd 4, 41, 40, eventuell annan avd) Samrehab på sjukhuset Sjuksköterska i primärvården Handläggare i kommunen Sjuksköterska i kommunen Rehab i Kommunen Möte vid behov På mötet kan även andra patienter tas upp om behov uppstår. Den som önskar ta upp annan patient ska meddela detta till övriga teamet via fiktiva brevlådorna i Cosmic Messenger senast kl.14 vardagen innan mötet. Messenger skall även skickas för de patienter som vi beslutar att ta upp igen. Möte vid utskrivningscheck Aktuella patienter nämns vid videomöte alternativt via Cosmic Messenger (senast kl. 14) dagen innan planerad utskrivningsdag. När de inlinkade patienterna tagits upp tar koordinator på sjukhusavdelning upp dagens hemgångsa patienter. Detta för att checka av att alla inblandade professioner har förberett sina insatser inför patientens hemgång. För att underlätta hemgång för patienter med palliativ vård och patienter med stort omvårdnadsbehov bör video- och telefonmöten planeras mellan öppenvårds- och slutenvårdsläkare innan utskrivning. 9 reviderad

10 Förberedelser inför gemensamt videomöte Gå in i Cosmic Link och notera vilka patienter som är inlinkade mellan kl. 14 två vardagar tidigare och kl. 14 dagen innan. (Måndag tas de patienter upp som linkats in från kl. 14 torsdag till kl. 14 söndag.) Ta del av informationen som finns om de aktuella patienterna. Koordinator på sjukhusavdelning Inskrivningsorsak planerad behandling tidigare sjukdomar tänkt vårdtid boende. Samrehab på sjukhuset Nuvarande funktionsnivå/aktivitetsnivå enligt journal och, om möjligt, egen bedömning. Kognitiv förmåga, om möjligt. Boendesituation/miljö. Hjälpmedelsbehov. Specifika behov. Sjuksköterska i primärvården Besöksfrekvens och vad patienten söker för på hälsocentral. Komplettering av ev. diagnoser. Information kring hemsituationen, om möjligt. Utredningar som är pågående eller planerade. Planerade besök på hälsocentral. Inskriven i hemsjukvård? Nyligen gjorda läkemedelsförändringar? Handläggare i kommunen Beviljade insatser om personen är känd. Senaste kontakt med handläggare. Boendesituation (ensamboende/gemensamt hushåll?). Nuvarande funktionstillstånd. Tillgodoses personens behov av stöd och hjälp helt eller delvis av någon annan person? Boendesamordnaren ska veckovis återkoppla gällande patienter som väntar på korttidsboende. Sjuksköterska i kommunen Tidigare kontakt. Pågående insatser. Känd i hemsjukvård? Inskriven i hemsjukvård? Område? Vem är patientansvarig sjuksköterska (PAS)? Vem har läkemedelsansvar? Palliativ vård? Rehab i kommunen Tidigare kontakt. Pågående insatser. Aktuell/tidigare förflyttningsnivå/aktivitetsnivå. Hjälpmedelsinnehav. Boendemiljö/bostadsanpassningar 10 reviderad

11 Planering påbörjas Inskrivnings meddelande Planering påbörjas plan Uppföljning SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes pågående insatser och hur detta fungerat. planering/sip inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. Bedömning av omsorgsoch/eller sociala insatser sker efter den enskildes egen ansökan. Vid enbart social omsorg och/eller enbart rehabilitering ansvarar kommunen för eventuell kallelse till utskrivningsplanering samt kontakt med den enskilde och eventuella närstående. Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn) Slutenvårdens ansvar: Om status och behov av eventuella fortsatta hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser inte kunde anges i inskrivningsmeddelandet ska detta meddelas skyndsamt Rehabiliteringsbedömning görs vid behov och förmedlas till berörda planering/sip inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn) Öppenvårdens ansvar: Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser planering/sip inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. Vid behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ansvarar öppenvården för att skicka kallelse till utskrivningsplanering och/eller SIP samt kontakt med den enskilde och eventuella närstående. o Vid enbart social omsorg och/eller enbart kommunala rehabiliteringsinsatser ansvarar kommunen för utskrivningsplaneringen Att fast vårdkontakt utses i den öppna vården, om behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser behövs. Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn) 11 reviderad

12 plan och/eller SIP Inskrivnings meddelande Planering påbörjas plan Uppföljning SIP i hemmet SIP Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Delta i utskrivningsplanering/sip Den enskildes behov av kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser dokumenteras i utskrivningsplanen/sip. plan/sip ska innehålla - Ansvar för vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser - Tidpunkt för fortsatt planering - Kontaktuppgifter. Slutenvårdens ansvar: Delta i utskrivningsplanering/sip och dokumentera i utskrivningsplanen/sip. Vid bedömd egenvård skriva egenvårdsintyg om den enskilde behöver ansöka om hjälp från kommun Öppenvårdens ansvar: Delta i utskrivningsplanering/sip och dokumentera den enskildes behov av hälso-, sjukvårds-, och/eller rehabiliteringsinsatser i öppenvården. plan/sip ska innehålla - Ansvar för vård- och rehabiliteringsinsatser - Tidpunkt för fortsatt planering - Kontaktuppgifter. Vid enbart behov av social omsorg/insatser samt rehabiliteringsinsatser/hjälpmedel från kommunen ska ställningstagande ske av öppenvården om behov av fast vårdkontakt behövs. Praktiska anvisningar distansmöte Hälsocentralen skapar länk om de deltar i utskrivningsplaneringen/sip Slutenvården skapar länken om det endast är Kommunen som skall delta 12 reviderad

13 (Medicinsk bedömning) Inskrivnings meddelande Planering påbörjas plan Uppföljning SIP i hemmet SIP Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Slutenvårdens ansvar: Bedömning av att den enskilde är utskrivnings görs av läkare inom slutenvården som meddelar de som fått inskrivningsmeddelandet Skicka remiss till Regionens öppenvård vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårdsinsatser När den enskilde bedöms vara utskrivnings ska den enskilde ska kunna gå hem omgående dvs. vara hemgångs från Regionens sida. Öppenvårdens ansvar: När den enskilde bedöms vara utskrivnings ska den enskilde ska kunna gå hem omgående dvs. vara hemgångs från Regionens sida. Kalla till SIP inom tre (3) dagar efter meddelande om utskrivnings, om SIP ska göras efter utskrivning från slutenvården. Bekräfta mottagen remiss från slutenvården inom 24 timmar, vardagar 13 reviderad

14 Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas plan Uppföljning SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Säkerställ kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser utifrån utskrivningsplaneringen/sip. Skriva in den enskilde i hemsjukvård alternativt utföra enstaka hembesök när den enskilde kommer hem om denne bedöms vara i behov av det. Kommunens representanter ansvarar för att patienten möts upp i hemmet - av rätt personer vid avtalad tid. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov av och som kommunen ansvarar för, är t. Att den enskilde får omsorgs-och/eller sociala insatser utifrån behov. Slutenvårdens ansvar: Säkerställ hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser utifrån utskrivningsplaneringen/sip Nödvändig information för den enskildes fortsatta hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser har överförts till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Tillse att läkemedel, läkemedelslista och läkemedelsberättelse är t. Den enskilde ska få information och sin utskrivningsplan/sip inför hemgång. Informationen ska innehålla Uppgift och information om aktuell vårdtid Tydlig läkemedelslista plan/sip ska innehålla Vem som är den enskildes fasta vårdkontakt i förkommande fall Ansvar för vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser Tidpunkt för fortsatt planering Kontaktuppgifter. 14 reviderad

15 Öppenvårdens ansvar: Överta det medicinska ansvaret som vilar på öppenvården utifrån utskrivningsplanering. Säkerställa att fast vårdkontakt är utsedd vid behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser. Säkerställ hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser utifrån utskrivningsplaneringen/sip Skriva in den enskilde i hemsjukvård om det blir aktuellt. Utse patientansvarig läkare. Att nödvändiga hjälpmedel och rehabiliteringsinsatser som denne är i behov av och som öppenvården ansvarar för, är t 15 reviderad

16 Uppföljning Uppföljning Inskrivningsmeddelande Planering påbörjas plan SIP i hemmet Uppföljning av SIP i hemmet Kommunens ansvar: Uppföljning av de hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser som kommunen ansvarar för utifrån utskrivningsplan/sip Vid behov kalla till SIP Slutenvårdens ansvar: Öppenvårdens ansvar: Uppföljning av de hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser som öppenvården ansvarar för utifrån utskrivningsplan/sip Vid behov kalla till SIP 16 reviderad

17 Källor Praktiska anvisningar - Lagen om samverkan vid utskrivning, för medarbetare 1.0 Samverkansplan mellan kommun och landsting (Oskarshamns Kommun, Region Kalmar län, Oskarshamns sjukhus och Oskarshamns Hälsocentraler) Material framtaget under arbetsgruppens möten Göran Stiernstedt Effektiv vård (SOU 2016:2) Anna Nergårdh Samordnad utveckling för god och nära vård (kommittédirektiv 2017:24) Anna Nergårdh Delbetänkande av utredningen Samordna utveckling för god och nära vård (SOU 2017:53) Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612). Lagen gäller från reviderad

18 Bilaga 1: Aktuell situation 18 reviderad

19 Bilaga 2: Beslutsstöd 19 reviderad