Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Transkript

1 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län Samordnad Individuell Plan - SIP Utbildningsmaterial

2 Samordnad individuell plan (SIP) och process När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. 16 kap, 4 i Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30, 2 kap, 7 i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2008:20 Behov av samordning Samtycke Kallelse SIP-möte Uppföljning

3 SIP på 3 minuter Film:

4 Behov av samordning Att uppmärksamma behov av samordning kan göras av alla, även den enskilde Den huvudman som uppmärksammar behovet kallar till SIP Om den enskilde själv uppmärksammar behovet, tas kontakt med personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som initierar till SIP Vid utskrivning från slutenvården, vid gul och röd process, är det alltid öppenvården som kallar till SIP

5 Samtycke Den enskilde ska samtycka till en SIP Det kan ske muntligt eller skriftligt och ska dokumenteras i den enskildes journal Om inget samtycke sker kan ingen SIP göras. Varje profession får då planera sina insatser tillsammans med den enskilde utan samordning

6 Kallelse Kallelsen kan ske via: - Cosmic LINK - Cosmic Messenger - Telefon - Skriftligt

7 Närvaro vid SIP Alla som blivit kallade ska svara på kallelsen Anställda i landstinget och kommunens äldreomsorg, socialtjänst samt skola är skyldiga att delta om de blir kallade Övriga, såsom ex. arbetsförmedling och försäkringskassa är inte skyldiga att delta Närstående god man eller förvaltare kan också delta om de fått kallelse

8 Inför en SIP De kallade ska vara väl förberedda och inhämta information om de planer som finns i den egna verksamheten, nuläge och resultat av tidigare insatser

9 SIP-möte Den som kallat till SIP hälsar alla välkomna En person utses som ska leda mötet En person utses som ansvarar för dokumentation av SIP Följ mall för SIP

10 Avslut av SIP-möte Bestäm datum för uppföljning samt vilka som ska delta Utse huvudansvarig, dvs samordnare för SIP, som har ansvar för att kalla till nästa möte och vara kontaktperson för den enskilde och dess närstående avseende planen

11 Dokumentation Huvudansvarig, dvs samordnare för SIP, ansvarar för att dokumentationen av SIP delges alla som deltagit på mötet SIP ska beskriva samordningen mellan vårdgivare (vem som ansvarar för vad) Varje vårdgivare ska utifrån SIP:en och sin egen profession, dokumentera de insatser som berör den enskilde i den egna verksamheten ex rehabplan, sårvårdsplan, beslut om sociala insatser etc

12 Uppföljning Huvudansvarig, dvs samordnare för SIP, kallar till uppföljning Kallelse delges/skickas till de som är utsedda att delta, eventuellt till fler aktörer om behov föreligger Uppföljningen resulterar i en reviderad SIP eller att SIP avslutas

13 Fallbeskrivning 83 årig man Man, 83 år, änkeman, ensamboende i lägenhet. Endast hjälp från kommunen med larm, matdistribution och städ. Tre barn som bor på annan ort. Har regelbunden kontakt med primärvård på grund av hjärtbesvär och högt blodtryck, även insulinbehandlad diabetiker. Inkommer akut till sjukhuset med förlamning i vänstersida. Larmade ambulans själv. Vårdas på strokeavdelning. Trots behandling finns kvarstående förlamning i vänster sida.

14 Samordnad individuell plan, Sid 1

15 Samordnad individuell plan, Sid 2

16 Samordnad individuell plan, Sid 3

17 Fallbeskrivning 57 årig man Ensamboende man, 57 år. Tidigare sjukpensionär. Ingen kontakt med kommunen eller primärvården. En son på samma ort. Ingen kontakt. Inlagd sjukhuset relaterat till fall och ådragen höftfraktur. Känd missbruksproblematik sedan många år, även haft kontakt med psykiatrin i omgångar. Bristande ekonomi och ohållbar hemsituation.

18 Samordnad individuell plan, Sid 1

19 Samordnad individuell plan, Sid 2

20 Samordnad individuell plan, Sid 3

21 Fallbeskrivning 14 årig pojke Polisen lämnar en anmälan om 14 årig pojke som kört rattfull i sällskap med två äldre kända missbrukare. Pojken har ADHD diagnos. Bor med sin mamma.

22 Samordnad individuell plan, Sid 1

23 Samordnad individuell plan, Sid 2

24 Samordnad individuell plan, Sid 3