Samordnad Individuell Plan samt hantering i Lifecare SIP - Hälso- och sjukvård Region Gävleborg

Transkript

1 Rutin Diarienr: Ej tillämpligt 1(10) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Ingrid K Åsberg Fastställare: Göran Angergård Samordnad Individuell Plan samt hantering i Lifecare SIP - Hälso- och sjukvård Region Gävleborg Innehåll 1. Syfte och omfattning Allmänt Ansvar och roller Hälso- och sjukvårdsdirektör Socialchef/förvaltningschef i respektive kommun Hälsovalschef Sjukhuschef Bollnäs Berörda verksamhetschefer för hälso-och sjukvård inom Region Gävleborg och länets tio kommuner Berörda medarbetare Beskrivning Initiering av samordnad individuell plan, SIP Initiering av individen Initiering i samband med utskrivning från slutenvård Avläsningstider Lifecare SIP Samtycke Samtycke från barn Samtycke i Lifecare SIP Kallelse till samordnad individuell planering Kallelse till samordnad individuell planering vid utskrivning från slutenvård Kartläggning När kartläggningen av insatser avser ett barn Planeringsmötet Planeringsmöte i samband slutenvårdsvistelse Närvaro vid planeringsmöte Uteblivande från möte Planens innehåll Samordning av olika planer Dokumentation Dokumentation i Lifecare SIP i samband med utskrivning från slutenvård 8 5. Åtgärdskoder för Uppföljning av plan SIP kollen Plan för implementering och uppföljning Dokumentinformation Referenser... 10

2 Rutin 2(10) 1. Syfte och omfattning Syftet med denna rutin är att utifrån gällande lagstiftning (Socialtjänstlagen, SoL och Hälso- och sjukvårdslagen, HSL) ange regler och ansvar för samordnad individuell vårdplanering (SIP). All hälso- och sjukvård och socialtjänst inom och kommunerna omfattas av rutinen. Behövs insatser från både landsting och kommun vid utskrivning av patient från sluten vård kan en Samordnad Individuell Planering genomföras, även om den endast omfattar ett lagrum, dvs. HSL. 2. Allmänt Ändringar i Socialtjänstlagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) från 1 januari 2010 innebär att landsting/regioner och kommuner tillsammans skall upprätta en individuell plan om denna behövs för att individen skall få sina behov tillgodosedda. Lagen omfattar alla åldrar. Ny lagstiftning från 1 januari 2018, Samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård, innebär att en samordnad individuell plan ska upprättas i samband med utskrivning från slutenvård. Detta styrs av vilka insatser individen behöver efter utskrivning. Kommuner och landsting/regioner skall verka för att fullgöra uppgifter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Den gemensamma planeringen skall bygga på delaktighet och samtycke från individen, anhöriga och/eller legal företrädare och klargöra det samlade behovet av individens insatser. Den samordnade individuella planen skall klargöra vilka insatser som individen behöver, vem som skall samordna insatserna samt vilka insatser respektive huvudman skall ansvara för. Det kan vara insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare. För personer med sammansatta behov är det angeläget att de sociala, medicinska, psykiska och fysiska behoven, inklusive habilitering, rehabilitering bedöms och tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Den individuella planeringen är viktig för individen, oavsett var den initieras. Båda huvudmännen har ett likalydande ansvar för att vid behov erbjuda och upprätta en samordnad individuell plan för att tillsammans med individen samordna dennes insatser. Den som vid en kontakt uppmärksammar ett behov ska inleda planeringen av vad som behöver göras och i samråd med individen ta kontakt med andra berörda aktörer som har ansvar för insatser som behövs för att individens behov ska bli tillgodosedda. I Gävleborg finns en överenskommelse angående förskolan- och skolans möjlighet att kalla till samordnad individuell plan, SIP i skolan. Det finns även en Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso och sjukvård i Gävleborg (se diariet nr HSN 2017/325-2)

3 Rutin 3(10) Om en enskild eller någon av huvudmännen begär en planering för att göra en samordnad individuell plan är den andra huvudmannen skyldig att delta. Det är kommuner (hälso- och sjukvård, socialtjänst och skolor)och landsting/regioner som är skyldiga att inbjuda och delta. Andra aktörer t ex Försäkringskassa, arbetsförmedling och frivilligorganisationer bör också inbjudas om brukarens behov är sådana Lifecare, Samordnad Planering vid Utskrivning (SPU) inklusive Samordnad Individuell Plan (SIP) är det digitala gemensamma stödsystemet som används av flera av huvudmännen. De av huvudmännen som inte är användare av Lifecare,(SIP) ska även fortsättningsvis använda sig av formulär i papper. Denna rutin kommer att revideras ytterligare när steg 2 i Länsledning Välfärds utbildningsplan är genomförd. 3. Ansvar och roller 3.1. Hälso- och sjukvårdsdirektör Fastställare av denna rutin och göra denna rutin känd 3.2. Socialchef/förvaltningschef i respektive kommun Ansvarar för att göra denna rutin känd 3.3. Hälsovalschef Ansvarar för att göra denna rutin känd 3.4. Sjukhuschef Bollnäs Ansvarar för att göra denna rutin känd 3.5. Berörda verksamhetschefer för hälso-och sjukvård inom och länets tio kommuner Ansvarar för att göra denna rutin känd och införd på alla enheter 3.6. Berörda medarbetare Ansvar för att känna till och använda rutinen i dagligt arbete

4 Rutin 4(10) 4. Beskrivning 4.1. Initiering av samordnad individuell plan, SIP Huvudman (kommun eller region) som uppmärksammar behov av samordning tar initiativ till SIP. Kommunen och regionen har samma ansvar att initiera ett möte. Initiativ till samordningsmöte med en verksamhet som inte har insatser till den aktuella individen kan tas om det gagnar individen. Möjligheten bör användas med försiktighet och ska inte ersätta ordinarie remissvägar, anmälan etc Initiering av individen Individen, legal företrädare eller närstående kan också ta initiativ till SIP. Det görs genom kontakt med antingen kommun eller regionen. Det är sedan huvudmannens ansvar att fullfölja planeringen Initiering i samband med utskrivning från slutenvård I samband med utskrivning från slutenvård ska utsedd fast vårdkontakt kalla till samordnad individuell planering senast tre dagar efter meddelande att patienten är utskrivningsklar Avläsningstider Lifecare SIP Alla parter som är användare av Lifecare SPU ska läsa av systemet kl och kl (måndag söndag även helgdagar). Då ska även kontrolleras om kallelse till SIP inkommit Samtycke Individen/legal företrädare skall lämna sitt samtycke till vilka som ska delta, att ett planeringsmöte hålls och att en plan upprättas. Initiativtagaren ansvarar för att samtycke till att utlämna patientuppgifter erhålls från individen. Om inte så ska det dokumenteras efter försök att motivera individen Samtycke från barn Om samordning av insatser avser ett barn skall vårdnadshavare ge sitt samtycke. Om inte samtycke ges ska det dokumenteras, dock ska försök göras att motivera vårdnadshavare Samtycke i Lifecare SIP När Lifecare SIP används så registreras samtycket i systemet Kallelse till samordnad individuell planering Ansvarig att kalla till ett samverkansmöte är den yrkesutövare inom kommunen eller regionen som uppmärksammat att behov av samordnade insatser från båda

5 Rutin 5(10) huvudmännen föreligger. Av kallelsen (se Referenser) skall det framgå om samtycke för mötet har erhållits från individen.(se Referenser ) Kallelse till mötet skall skickas utan dröjsmål då behov har identifierats och mötet skall prioriteras. Den verksamhet som blir kallad till mötet är skyldig att delta med lämplig person/funktion eller förmedla kallelsen till rätt vårdnivå/enhet om den hamnat fel. En verksamhet som kallas till ett SIP-möte som inte känner sig berörd, på grund av att individen inte är känd hos dem, har ett ansvar att ta kontakt med den som kallar till mötet Kallelsen skickas till: Individen samt anhörig, om individen inte motsätter sig det God man, förvaltare eller ombud Berörd yrkesutövare inom kommunen och region Andra aktörer som regionen eller kommunen har slutit avtal med Ev. andra myndigheter (arbetsförmedling, försäkringskassa, kriminalvård etc.) Kallelsen ska innehålla uppgifter om tid och plats för mötet Kallelse till samordnad individuell planering vid utskrivning från slutenvård Kallelse till samordnad individuell planering eller uppföljning av redan pågående SIP ska skickas inom senast tre dagar efter det att meddelande om utskrivningsklar är skickat. Kallelsen ska skickas av den namngivna fasta vårdkontakten. Observera att samtycke krävs för att ta del av en redan pågående SIP. Önskvärt är att patienten, om möjligt, har en enda SIP upprättad och att det är den som följs upp. Kallelse skickas till berörda enheter. Det är den utsedda namngivna fasta vårdkontakten som kallar i samråd med individen. Bedömningen av när och var planeringen ska genomföras ska göras utifrån individens behov. Med fördel genomförs den samordnade individuella planeringen efter utskrivningen. Om individen önskar att planeringen sker i dennes bostad bör det eftersträvas. Undantagsvis kan det vara nödvändigt med en samordnad individuell planering från landsting och kommun redan under individens vistelse i sluten vård. Om information finns tillgänglig ska individ vid utskrivning från slutenvård få uppgifter om tidpunkt och plats för när samordnad individuell planering avses genomföras. Om någon part som kallats inte är användare av Lifecare SIP, ska kallelse skickas via brev som tidigare.

6 Rutin 6(10) 4.5. Kartläggning Huvudmännen ska kartlägga behov av insatser tillsammans med individen. Följande punkter ska alltid beaktas: Hälsan och personlig vård Kommunikation Förflyttning Boende och vardagen i hemmet Relationer med familj och nätverk Planera vardagen och hantera krav Inlärning och använda kunskap Lek Utbildning/ studier Arbete, sysselsättning Ekonomi Rekreation och fritid När kartläggningen av insatser avser ett barn Om kartläggning av insatser avser ett barn skall barnets inställning till samordningen så långt det är möjligt klarläggas. Barn som har uppnått tillräcklig ålder, mognad och utveckling skall ges möjligheter att själv delta aktivt i planeringen och samordningen (se Referenser) Planeringsmötet Planen skall, när det är möjligt, upprättas tillsammans med individen. Närstående och andra aktörer som kan ha betydelse för individens behov skall ges möjligheter att delta om det är lämpligt och att individen inte motsätter sig det. Om det bedöms lämpligt kan planeringsmötet ske via videokonferens eller per telefon. Den som kallat till planeringsmötet ansvarar för att leda mötet, att planen sammanställs och säkerställer att patienten får sin plan inom tre dygn Planeringsmöte i samband slutenvårdsvistelse När planeringsmötet sker i samband med slutenvårdsvistelse är det den namngivna fasta vårdkontakten som ansvarar för kallelse, för att leda mötet, att planen sammanställs och säkerställer att patienten får sin plan inom tre dygn Närvaro vid planeringsmöte Den som initierar mötet ansvar för att hjälpa individen att identifiera andra viktiga aktörer och kalla dem till mötet. Individen behöver inte själv delta vid mötet, men skall alltid uppmuntras att delta om det med tanke på problemområdet inte är uppenbart olämpligt. Om

7 Rutin 7(10) individen/legal företrädare ger sitt medgivande, skall även anhöriga bjudas in och ges möjligheter att arbeta aktivt med planen. Deltagare från kommun och region ska komma väl förberedda till mötet och ha ett tydligt mandat för uppdraget Uteblivande från möte Om någon kallad uteblir ska det rapporteras som en avvikelse av den som kallat till mötet Planens innehåll Av planen skall framgå: 1. Samtycket från individen 2. Huvudmål, vad är viktigt för individen 3. Vilken del mål som finns - på kort sikt - på längre sikt 4. Vilka insatser respektive huvudman skall svara för 5. Vilken av huvudmännen som skall ha det övergripande ansvaret för planen 6. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen och regionen, t.ex. arbetsförmedling, försäkringskassa eller andra, offentliga eller privata aktörer. 7. Vem som uppmärksammat behovet av Samordnad Individuell Plan 8. Hur barnperspektivet har tillvaratagits i planen 9. Hur de planerade insatserna och måluppfyllelse skall följas upp, vem som ansvarar för uppföljningen, när uppföljningen skall göras, samt vem som skall kalla till nytt möte om ett sådant behövs. 10. Vissa situationer kräver utredning innan beslut, t e x vid behov av placering i hem för vård eller boende (HVB). I planen skall då anges vem som initierar utredningen, vem som skall fatta beslut och när beslutet kan förväntas vara fattat. Den som är ansvarig för uppföljningen bevakar att åtgärden kommer till stånd 4.8. Samordning av olika planer Den individuella planen skall i förekommande fall samordnas med andra befintliga planer. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse, eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen, så länge som samtliga föreskrivna krav är uppfyllda.

8 Rutin 8(10) 4.9. Dokumentation Den individuella planen ska vara patienten tillhanda inom tre dygn. Planen dokumenteras, företrädesvis enligt bifogad mall och förs in i individens patientjournal inom hälso- och sjukvården och i motsvarande dokumentation inom socialtjänsten och verksamheter inom skollagen. I vissa verksamheter kan kompletterande uppgifter behöva ingå i mallen för att tillgodose behoven. Den mall man väljer måste dock alltid innehålla grunduppgifterna enligt ovan. Den som har ansvaret för insatsen följer upp den och dokumenterar Dokumentation i Lifecare SIP i samband med utskrivning från slutenvård Den fasta vårdkontakten säkerställer att en person ansvarar för att dokumentera huvudmål samt delmål och insatser för alla deltagande parter. Denne ansvarar även för att dokumentera för den part som inte är användare av Lifecare SIP. Den som dokumenterar ansvarar för att planen skrivs ut och ges till patient/närstående inom tre dygn samt till de deltagare som inte är användare av Lifecare SIP. De som har Lifecare SIP har åtkomst till planen Uppföljning av insats Den som har ansvaret för insatsen per delmål följer upp den och dokumenterar i Lifecare SIP Utvärdering av huvudmål och delmål Den som har ansvaret för att dokumentera planen ansvarar även för utvärdering av huvudmål. Ansvariga för delmål utvärderar sina egna.

9 Rutin 9(10) 5. Åtgärdskoder för Den som medverkar från ansvarar för att kodning enligt tabell nedan görs i Elvis alternativt PMO oavsett annat dokumentationsansvar. Kod Text Beskrivning XU124 Upprättande av Samordnad Individuell Plan vid utskrivning Insatser enligt Hälso- och sjukvårdslagen 16 kap. 4 f. Utesluter XU042 Upprättande av samordnad vårdplan vid tvångsvård och AU125 Upprättande av samordnad plan vid utskrivning 6. Uppföljning av plan Uppföljning av plan ska göras i enlighet med den fastställda planen. Utvärdering av de satta målen ska ingå i uppföljningen. Vid första mötet planeras tid för uppföljningsmöte. Den samordnade individuella planen avslutas när personen inte längre har behov av insatser som behöver samordnas och nya behov av samordning inte förväntas uppstå inom den närmaste tiden. 7. SIP kollen Vid uppföljning med brukaren ska enkät från SIPkollen.se användas. 8. Plan för implementering och uppföljning Länets kommunikatörsnätverk används för kommunikationsspridning rörande denna rutin. Rutinen publiceras på samverkanswebben. Respektive chef på olika nivåer hos alla parter ansvarar för att implementera nya arbetssättet som beskrivs i denna rutin i sin verksamhet 9. Dokumentinformation Denna rutin har reviderats utifrån nya lagstiftningen samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Dokumentet är framtaget av Anna Eriksson, verksamhetsutvecklare Utvecklingsenhet hälso- och sjukvård, Britt-Marie Blom Lindström, MAS, Stabschef, Bollnäs kommun Kajsa Nilsson, biståndssakkunnig, Ovanåkers kommun. Kerstin Hallonqvist, projektledare Ledningsstöd hälso-och sjukvård, och Ingrid Åsberg samordnare Ledningsstöd hälso- och sjukvård.

10 Rutin 10(10) 10. Referenser Dokumentnamn Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) Lag (2017:612) som samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i Gävleborg Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård samt hantering i Lifecare samordnad planering vid utskrivning (SPU) Länsgemensam rutin Fast Vårdkontakt Hälso- och sjukvård Överenskommelse mellan region Gävleborg och länets kommuner gällande svårt sjuka personer som kan vårdas hemma Hjälpmedel Hälso- och sjukvård Region Gävleborg Egenvård Landstinget och kommunerna. Länsgemensam rutin hälso- och sjukvård Avtal hemsjukvård mellan Kommunerna och Landstinget Gävleborg juni 2016 (inkl. ramavtal läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende) med formulär: Gemensam planering hemsjukvård in- och utskrivning (Primärvård-Kommun) Checklista Hemsjukvård In- och utskrivning (primärvård-kommun) Gula lappen informationsöverföring till primärvård/kommun till Akut/jourmottagning Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) 12 kap 2 Socialtjänstlagen (2001: 453) 2 Kap. 7 Gemensamma överenskommelser om samarbete och gemensam individuell planering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Cirkulär 09:66, Sveriges kommuner och landsting, Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Socialstyrelsen, (januari 2012) Samtycke till information mellan verksamheter Formulär kallelse till SIP Samordnad individuell plan Hälso- och sjukvård Region Gävleborg. Dokumentationsplan Överenskommelse om skolans möjlighet att kalla till SIP FN:s barnkonvention Patientenkät SIPkollen.se Plats Riksdagen.se Riksdagen.se Riksdagen.se Riksdagen.se skl.se Socialstyrelsen.se Platina/regiongavleborg.se Platina/regiongavleborg.se Platina/ regiongavleborg.se