Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Utbildningsmaterial breddinförande Norrbotten 2018

Transkript

1 Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Utbildningsmaterial breddinförande Norrbotten 2018

2

3 Syfte/mål Uppnå bättre följsamhet i processerna Implementering av nya rutiner och flöden anpassade till nya lagen Säkra den enskildes delaktighet, vård, stöd och omsorg Aktiviteter för att nå målen Utbildning i nya processen och lagstiftning Utbildning i nytt IT-stöd Utbildning I Det goda mötet Implementering av nya rutiner och IT-stöd Information till medborgare Utvärdera att målen nåtts Enkäter till användare/utförare Individuella intervjuer med användare/utförare Fokusgruppsintervjuer med superanvändare/enhetschefer Statistikuttag på enhetsnivå, områdesnivå, länsnivå

4 Varför? Vad? Två planer blir en, som följer den enskilde 1 jan 2018 Lagen om Samverkan vid utskrivning från sluten hälsooch sjukvård Dålig följsamhet i dagens processer för samordnad planering vid utskrivning från slutenvård och samordning individuell planering i öppenvård. Hur? Upprätta förnyade samverkansriktlinjer Utveckla och implementera förbättrade arbetsätt - utifrån ny lagstiftning - genom implementering och användning av e-hälsa och välfärdsteknologi Förbättringsarbete samordnad planering Landstingets öppenvård får samordningsansvar, fast vårdkontakt ska utses Krav på samordnad planering alla veckans dagar Betalningsfria dagar ändras från 5/30 vardagar till 3/30 veckodagar, Nytt processanpassat IT-stöd Vem? Berör den enskilde och all vård-, stöd och omsorgspersonal som är involverad i samordnad planering vid utskrivning från slutenvård respektive samordnad individuell planering i öppenvård och socialtjänst. Testa och implementera nytt IT-stöd - Lifecare, notifieringar, integrationer Transparenta planer - tillgängliggöra SIP via 1177 Vårdguiden för den enskilde 2018 utbildning i Lifecare, samverkansriktlinjer, lagstiftning, videokonferens och 1177 Vårdguiden. Viktigt med stark förankring hos berörda chefer på alla nivåer!

5

6 Varför förändringsarbetet? Betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Slutenvården Patient Slutenvården Kommunen Primär- och öppenvård Kommunen

7 Vad vill vi åstadkomma? Åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas. Befintliga bestämmelser i HSL och SoL om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, SIP ska tillämpas

8 Förändringar Administrativa uppgifter kan utföras av alla yrkeskategorier, ej förbehållet läkaren med Ex att skicka inskrivningsmeddelande, meddelande om utskrivningsklar och utskrivning Det är dock läkaren som ska göra bedömningarna som föranleder meddelanden ovan Patienten ska - göras delaktig i beslut - samtycke ska inhämtas för informationsöverföring (undantagsregel finns för de som inte kan lämna samtycke) - ska vid utskrivning erhålla information om vård och behandling under vårdtiden, vem som är fast vårdkontakt, tidpunkt för samordnad individuell planering, uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivning

9 Förändringar Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering) När inskrivningsmeddelandet är skickat ska mottagande aktör påbörja den egna planeringen omgående i samråd med patienten/närstående Om patienten bedöms behöva samordnade insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst efter utskrivning ska den fasta vårdkontakten kalla berörda enheter till samordnad individuell planering. Samarbetet ska påbörjas utan dröjsmål.

10 Patientfall Kim Testare Patienten inkommer till akuten med medföljande dotter lördag morgon. Har sluddrigt tal och illamående samt huvudvärk. Misstänkt stroke, läggs in för utredning och behandling. CT bekräftar diagnos. Medelvårdtid är fem vårddygn. Vid samtal med läkaren framkommer att patienten haft en liten stroke för ett år sedan med en kognitiv påverkan som yppar sig genom att denne har lätt för att glömma saker. Har också social fobi enligt dottern och släpper inte gärna in någon i lägenheten. Bor på första våningen i hus med hiss. Dottern bor i huset bredvid. Dottern berättar att patienten har hemtjänst dagligen och distriktssköterskan som hjälper till med läkemedelshantering. Patienten medger informationsöverföring och sammanhållen journalföring. Efter behandling kvarstående svaghet höger sida med fallrisk. Talet återställt. Svårighet att orientera sig och svårt att äta med bestick. Behöver hjälp på sjukhuset med förflyttningar och dusch. Är inte alltid villig att ta emot hjälp. Utskrivningsklar efter fem vårddygn, kl Kräver utökade insatser och hjälpmedel för trygg och säker hemgång. Skrivs ut måndag.

11 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Inskrivningsmeddelande skickas Slutenvården Då den behandlande läkaren bedömt att patienten har behov av insatser efter utskrivning Ska skickas inom 24 timmar Uppgifter som ska finnas med är - patientens personnummer, namn, folkbokförd adress - preliminärt datum för utskrivning - inskrivningsorsak (kräver samtycke/menprövning) Skickas till - socialtjänst - socialtjänst, kommunal HSL, landstingsfinansierad öppenvård - socialtjänst, landstingsfinansierad öppenvård

12 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Inskrivningsmeddelande skickas Slutenvården Underlaget fylls i, vilket genererar ett färgspår i IT-stödet Vänster, exempel från underlaget, höger inneliggandelista Lifecare OBS! Bilden beskuren

13 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Inskrivningsmeddelande skickas Underlaget fylls i, vilket genererar ett färgspår i IT-stödet - beslutsunderlag SPÅR Endast behov av insats/er från socialtjänsten Inget behov av samordning = ingen SIP Har insatser sedan tidigare som vid utskrivning är oförändrade Med eller utan tidigare upprättad SIP Kräver ingen akut samordning efter utskrivning Upprätta eller följa upp SIP hemmet 1-3 veckor efter utskrivning Behov av nya/förändrade insatser/åtgärder Med eller utan tidigare upprättad SIP Upprätta eller följa upp SIP i nära anslutning till hemgång, inom en till sex dagar. Behov av omfattande och/eller nya förändrade insatser/åtgärder Med eller utan tidigare upprättad SIP Behov av att inleda SIP i direkt anslutning till hemgång eller på sjukhus innan hemgång

14 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Egen planering när jag erhållit inskrivningsmeddelande Landstingsfinansierad öppenvård/kommun Kvittera inkommet inskrivningsmeddelande Kontrollera om patienten finns i egna verksamhetssystemet Kontakt tas med patienten/närstående Startskott för den egna planeringen för att möta upp patientens behov vid utskrivning - kontakter inom min egen organisation - kontakter med andra aktörer

15 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Egen planering innebär att Landstingsfinansierad öppenvård/kommun Identifiera patientens behov Planera för patientens hemgång utifrån dennes behov Planera för de insatser som krävs för att möta upp patientens behov Planera för att de egna insatserna är klara till prel datum för utskrivning Planera för att patienten kan skrivas ut samma dag denne är utskrivningsklar

16 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Fast vårdkontakt med samordningsansvar Landstingsfinansierad öppenvård Den landstingsfinansierade öppna vården ska utse en namngiven fast vårdkontakt Fast vårdkontakt får samordningsansvar Patienten kan ha flera fasta vårdkontakter men endast en samordningsansvarig

17 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Utskrivningsklar Slutenvård Den behandlande läkaren i slutenvården bedömer när patienten är utskrivningsklar Meddelande skickas samma dag Landstingsfinansierad öppenvård/kommun Mottagande enheter ska kvittera inkommet meddelande dagligen kl och Mottagande enheter ska kunna ta hem patienten samma dag

18 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Kallelse till SIP Info vid utskr Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Kallelse till samordnad individuell planering (SIP) Landstingsfinansierad öppenvård Kallar till SIP-möte Inom 3 dagar efter meddelande om utskrivningsklar erhållits Patientens behov styr vilka professioner om ska kallas Kommun, patient/närstående, andra aktörer (samt ev slutenvård) Mottagande enheter ska kvittera inkommet meddelande dagligen kl och Kallad aktör är skyldig att delta

19 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Kallelse till SIP Info vid utskr Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Information till patienten Slutenvård Ska delge patienten information om aktuellt vårdtillfälle, planerad fortsatt vård, stöd och omsorg, fast vårdkontakt, tid/plats för SIP-mötet Landstingsfinansierad öppenvård, kommun Ska delge slutenvården information om vad den egna planeringen tillsammans med den enskilde mynnat ut i

20 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Kallelse till SIP Info vid utskr Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Utskrivning från slutenvård Slutenvård Utskrivningsmeddelande ska skickas senast samma dag Behövlig information/dokumentation klar Läkemedel Hjälpmedel Landstingsfinansierad öppenvård, kommun Mottagande enheter ska kvittera inkommet meddelande dagligen kl och 14.00

21 Inskrivn.medd Egen planering Utskr.klar Kallelse till SIP Info vid utskr Utskr. medd Fast vårdkontakt SIPmöte Möte samordnad individuell planering Patient/närstående, landstingsfinansierad öppenvård, kommun, andra aktörer Mötet äger rum på tid och plats som är överenskommet Mötesform utifrån patientens behov och önskemål Landstingsfinansierade öppenvården leder mötet Använd manual Det goda mötet som stöd Landstingsfinansierade öppenvården ansvar för att delge patienten planen Ny fast vårdkontakt och samordningsansvarig kan utses framgent Tid för uppföljning

22 Betalningsansvar kommunen Inträder efter 3 kalenderdagar efter det att meddelande om att patienten är utskrivningsklar har skickats och övriga kriterier är uppfyllda om inte annat är överenskommet (4 dagars frist om underrättelsen skickats efter kl 12.00) Exempel betalningsansvar gällande Kim Testare: Inskrivningsmeddelande skickas lördag Prel utskrivningsklar onsdag Meddelande om att patienten är utskrivningsklar skickas onsdag kl Fast vårdkontakt utsedd tisdag Kallelse SIP skickas fredag Kim skriv hem på måndag då också utskrivningsmeddelande skickas. Betalningsansvar inträder from lördag, betalningsansvar för lördag tom måndag. Förutsättningar: 1.Inskrivningsmeddelande ska vara skickat 2.Underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska vara skickat 3. Om samordnad individuell planering ska genomföras måste den fasta vårdkontakten i öppenvården ha kallat till en samordnad individuell planering inom 3 dagar efter underrättelse om att patienten är utskrivningsklar

23 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Öppenvårdsprocessen

24 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Behov av samordning Identifiera den enskildes behov av samordnade insatser Kan initieras av vård, stöd, omsorgspersonal, handläggare, chefer, individen själv eller närstående

25 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Samtycke Samtycke till upprättande av samordnad individuell plan och informationsöverföring inhämtas från den enskilde alt från legal företrädare Samordning får endast göras om den enkilde har lämnat samtycke. Den enskilde kan välja att lämna/inte lämna samtycke

26 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Kartläggning Kartläggning syftar till att identifiera den enskildes resurser och behov utifrån sin egen beskrivning Ska dokumenteras Blir ett stöd för mottagande aktörer för fortsatt planering där den enskildes fokus blir centralt

27 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Kallelse till SIP Den yrkesutövare som uppmärksammar att den enskilde har behov av samordning ansvarar för att kalla till möte Kallelse ska skickas inom tre dagar från behovet uppmärksammats Den aktör som kallas till samordnad individuell planering är skyldig att kvittera kallelsen Mötesform och tid bestäms i samråd med den enskilde/närstående Den enskildes behov styr vilka aktörer som ska kallas

28 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering SIP-möte De aktörer som kallas till samordnad individuell planering är skyldiga att delta Mötet bör äga rum inom 3-21 dagar från kallelsen är skickad på tid och plats som är överenskommet Den som kallat till mötet leder mötet Använd manual Det goda mötet som stöd Den som kallat till mötet ansvar för att delge den enskilde planen Fast vårdkontakt och samordningsansvarig utses på mötet Tid för uppföljning beslutas på mötet

29 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Samordnad individuell plan Den enskildes plan, ej aktörsplan Av planen ska framgå: den enskildes lång- och kortsiktiga mål för insatserna vilka insatser som behövs vilka insatser respektive huvudman ska ansvara för vilka åtgärder som vidtas av någon annan än Region Norrbotten eller länets kommuner vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen hur, när och av vem uppföljning och utvärdering ska ske.

30 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Samordnad uppföljning Samordningsansvarig* kallar till den enskilde och närstående samt berörda aktörer till uppföljning (i öppenvården alt efter slutenvårdsvistelse) Uppföljning av delmålen och insatserna för att nå den enskildes huvudmål görs gemensamt vid ett möte Vid uppföljningsmötet kommer den enskilde/närstående och aktörer överens om nytt datum för nästa uppföljning Ska dokumenteras och delges den enskilde *styrt till landstingsfinansierad öppenvård vid utskrivning från slutenvård

31 Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Utvärdering Utvärdering av den enskildes måluppfyllelse görs i dialog med den enskilde, närstående och berörd aktör Samordningsansvarig är ansvarig för utvärdering och ev avslut av SIP Ska dokumenteras och delges den enskilde

32 Processerna utifrån funktioner i Lifecare Utskrivningsprocessen Inskrivn.medd Samtycke Egen planering Utskr.klar Kallelse till SIP Info vid utskr Utskr medd Fast vårdkontakt SIPmöte Gemensamt Samtycke Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Öppenvårdsprocessen Behov av samordning Samtycke Kartläggning Kallelse till SIP SIP-möte SIP-plan Uppföljning Utvärdering Samordningsansvarig Fast vårdkontakt

33 Tänk på att: Lämna erforderlig information till andra aktörer och den enskilde i rätt tid. Ta emot och förvalta behövlig information Efterfråga den information du behöver för att genomföra ditt uppdrag Bevaka IT-stödet Lifecare årets alla dagar Göra den enskilde delaktig i planering och beslut

34 Styrdokument för processerna Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård SFS 2017:612 Socialtjänstlagen SFS 2017:809 Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30 Lag om stöd och service för vissa funktionshindrade SFS 2017:735 Patientlagen 2014:821 6 kap. 2 och i Lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård SFS 2017:612 2 kap. 5. Fast vårdkontakt Samverkansriktlinjer Lokala rutiner

35 Vi är användare inom vård och omsorg som skall göra rätt insats vid rätt tillfälle. Vad kan Du göra för att stödja processen för personer med behov av stöd? Vad är just Din roll? Vilken länk i kedjan vill Du vara?

36

37