UTBILDNING Lag Överenskommelse Lifecare Samordnad planering (SP), inkl. öppenvårdsdel (SIP)

Transkript

1

2 UTBILDNING Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Överenskommelse om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i Gävleborg Lifecare Samordnad planering (SP), inkl. öppenvårdsdel (SIP)

3 Program Inledning och presentation av utbildningsteamet (inkl. teamets uppdrag) 8.45 Nya Lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård överenskommelsen i Gävleborg 9.30 Fika Fortsättning lagstiftning samt överenskommelse IT-stödet Lifecare Sammanfattning. Frågor/dialog Avslut

4 Program Inledning och presentation av utbildningsteamet (inkl. teamets uppdrag) Nya Lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård överenskommelsen i Gävleborg Fika Fortsättning lagstiftning samt överenskommelse IT-stödet Lifecare Sammanfattning. Frågor/dialog Avslut

5 Utbildningens upplägg Steg 1 (okt- dec 2017) Nuvarande ca användare är slutenvård, hälsocentraler, psykiatriska öppenvårdsmottagningar samt kommunens hälsooch sjukvård och socialtjänstens bistånds-/lsshandläggare. Utbildningen sker i blandade grupper för att knyta kontakter, förstå varandras ansvarsområde och därmed säkra patientens behov i hela processen

6 Forts. utbildningens upplägg Utbildningsteamet presentation & kompetens Kommunens socialtjänst Kommunens hälso- och sjukvård Regionens öppen vård Regionens sluten vård Regionens IT/systemförvaltning Steg 2 (under 2018) Planering pågår för att nya användare såsom exempelvis specialistmottagningar, akut- /jourmottagningar och socialtjänstens individ-& familjeomsorg (IFO) ska utbildas och börja arbeta i Lifecare.

7 Införandet av nya Lifecare En arbetsgrupp har planerat införande och utbildningsinsats för nya - Lifecare samordnad planering (SP), inkl öppenvårdsdel (SIP) Start i nya Lifecare planerat tisdag 23 januari januari fortsätter vi enligt gamla lagen och rutinerna i Lifecare. Region Gävleborg är systemägare och systemförvaltare. Processrådets uppdrag ska förtydligas. Systemadministratörer hos alla parter fortsätter att sköta behörigheter m.m.

8 Rutin för hantering av processen Nuvarande rutin Utskrivningsklar patient. Länsgemensam rutin för informationsöverföring Regionen och kommuner Gävleborg ersätts av Samverkansöverenskommelsen. Stöd som ska finnas för användare av Lifecare: länets överenskommelse rutin/checklista för hanteringen och processen manual (teknisk hantering) e-learning (filmatiserad manual)

9 Samverkanswebben Under Samverkanwebben finns direktlänken till kommun- och regionsamverkan med aktuella samverkansdokument, som avtal, överenskommelser, riktlinjer och rutiner som rör detta arbete. (direktlänk) (första sidan)

10 Syfte med delutredningen om Syftet med översynen: åstadkomma en god vård, sluten vård där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas. Göran Stiernstedt, nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso-och sjukvården (SOU 2016:2)

11 Bakgrund till ny lag Mer av hälso- och sjukvården har flyttat ut från sjukhusen. Förskjutning till öppen vård. Halverade vårdplatser på 20 år Mycket förkortade vårdtider Idag ligger målgruppen kvar i slutna vården i onödan i genomsnitt 4,3 dagar i landet och 3,6 dagar i Gävleborg. Nuvarande BAL ( Betalningsansvarslagen ) styr så att öppenvården inte kommer med i patientens vårdprocess ända från inskrivningen. Idag sker vårdplanering ofta som en punktinsats i sluten vård före utskrivning. De 5 fristdagarna har nästan blivit använda som regel. Platser riskerar upptas av utskrivningsklara. Nya lagen: Alla parter ska samverka och löpande planera f o m inskrivningen. Det gäller slutenvård, landstingets öppna vård, kommunernas socialtjänst och/eller sjukvård i dialog med patienten. Planeringen ska vara en process som följer patienten i både sluten och öppen vård. Patientens samordnade individuella plan (SIP) tas fram på det sätt som passar patienten bäst. Den kan göras i hemmet om patienten önskar det. Öppna vården ansvarar.

12 Olika begrepp/namn på vägen fram mot nya lagen Kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (BAL) Nuvarande lag (1990:1404) som upphävs Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU2015:20) Delutredning inom effektiv vård, underlag till nya lagen Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Nya lagen från 1 januari Nya lagen trycker på S A M V E R K A N

13 Gamla och nya lagen Nuvarande betalningsansvarslag upphävs och ersätts 1/ av en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Syftet är att sätta fokus på samverkan, ge trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppen vård och omsorg samt göra patienten och anhöriga mer delaktig Tillsammans med patienten ska två tidigare aktiva parter bli Slutenvården fyra Kommunen Slutenvården Kommunen PATIENT ( socialtjänst & kommunal hälso- och sjukvård) Öppenvården (Primärvård & specialistvård)

14 Syftet med nya lagen Målgrupp Den nya lagen ska främja en god vård och en socialtjänst med god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården

15 Förtroende och samverkansklimat Enligt regeringens uppfattning är landstingets och kommunens remissvar i delar mycket bekymmersamma. De talar tydligt om den brist på förtroende och samarbetsklimat som råder mellan olika huvudmän och att ingendera räknar med att den andra ska sätta patientens behov i centrum. Regeringen förväntar sig att alla landsting och kommuner tar sitt ansvar gentemot den enskilde på allvar och att överenskommelser kommer till stånd för bättre samverkan i framtiden.

16 Största knäckfrågan i Gävleborg enligt 90 medarbetare från kommuner och region på workshop 16 sept 2016 KNÄCKFRÅGOR Framtagna önskvärda tillstånd (vision) Kultur, gott klimat, gott samarbete, hög tillit Förbättringsområden Samverkan, tillit

17 Huvudprinciper för samverkan, Gävleborg Den enskildes livskvalitet står i centrum för överenskommelsens parter. - Vård- och omsorg utgår från den enskildes behov och situation - Patientens och närståendes resurser tas tillvara genom en god dialog Huvudmännen är varandras förutsättningar för att åstadkomma goda insatser ur ett helhetsperspektiv för den enskilde. Förhållningssätt: - Positiv samspelskultur råder - Tillit till varandra präglar möten och andra kontakter på alla nivåer - Förtroende finns för varandras kompetens - Insatser som ska ges av annan huvudman utlovas inte - Lojalitet mot fattade beslut och gällande rutiner är en självklarhet

18 Målbild Gävleborg Mål för hela utskrivningsprocessen är att en patient, när alla samverkat och tagit sitt ansvar för planering, skrivs hem samma dag som patienten är utskrivningsklar oavsett vilken boendeform patienten har eller behöver. Patienter ska bara vara på sjukhus när de behöver det av medicinska skäl.

19 Skyldigheten att upprätta en vårdplan i nuvarande form tas bort Dagens betalningsansvar förutsätter att vårdplanen är upprättad före utskrivning. Inte sällan kommer vårdplaneringen för tidigt i patientens återhämtningsoch rehabiliteringsprocess. Risk finns att vårdplanering blir en punktinsats och inte en långsiktig process med uppföljning som det bör vara. Nytt blir att utsedd fast vårdkontakt i öppna vården ansvarar för att kalla berörda till samordnad individuell planering senast inom 3 dagar från utskrivningsklar. Befintlig lag om samordnad individuell plan ska tillämpas. För individen mest optimal tid och plats är det som gäller när dennes egna plan (SIP) utformas.

20 Definition utskrivningsklar En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård vid en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård. Lag (2003:193).

21 Lagreglerad samverkan medför nya arbetssätt Samverkan lagregleras vid inskrivning, under vårdtiden, vid utskrivning och efter utskrivning. Den enskilde och närstående ska ha hög delaktighet och medverka i sin vårdprocess. Lagen omfattar alla åldrar. Nya arbetssätt kring in- och utskrivning ska införas hos alla parter. Det gäller regionens slutna och öppna hälso- och sjukvården samt kommunernas socialtjänst och hälso- och sjukvård. Vid inskrivning startar allas planering för utskrivning. Inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till alla enheter som är aktuella för den enskilde.

22 Först av allt: Ankomstsamtal med patient. Rutin av arbetsgrupp i Region Gävleborg Ankomstsamtal genomförs FÖRE eventuellt inskrivningsmeddelande vilket är startpunkt i Lifecare och skickas inom 24 timmar När någon skrivs in i sluten vård och kanske tillhör målgruppen är ett strukturerat och dokumenterat ankomstsamtal centralt. Syfte med samtalet är att säkerställa delaktighet av patient/närstående och bidra till bedömningen av: 1. Om patienten tillhör målgruppen* och att Lifecarestöd i så fall är aktuellt 2. Vilka enheter som är aktuella för inskrivningsmeddelande 3. Vilken beräknad tidpunkt för utskrivning ska anges i inskrivningsmeddelandet * Målgruppen = en enskild som efter utskrivning kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och/eller den landstingsfinansierade öppna vården

23 Vad är nytt i lagstiftningen? Inskrivningsmeddelande Inom 24 timmar Initierar löpande planering med patient/anhöriga delaktiga Beräknat datum för utskrivning Patientens fasta vårdkontakt utses/säkerställs innan utskrivning. Huvudansvaret har den landstingsfinansierade öppenvården, oftast hälsocentralen. Fast vårdkontakt kan vara inom specialistvården när patienten följs där, exempelvis psykiatrins och barnsjukvårdens patienter. Planering för patientens utskrivning görs löpande av samtliga parter under vistelsen i sluten vård. Patienten är en viktig delaktig och aktiv part. Åtgärder vid utskrivning Utskrivningsmeddelande samma dag som utskrivningsklar till aktuella enheter. Skriftlig information till patienten Informationsöverföring vård SIP (Samordnad individuell plan) blir verktyget för den gemensamma planeringen och ersätter nuvarande så kallade vårdplaneringen. Den fasta vårdkontakten har kallelseansvaret till SIP. Kallelse inom 3 dagar från utskrivningsklar.

24 Vad är specifikt i länets överenskommelse? Förtydligat lagstiftningen Inskrivningsmeddelande till kommunal hälso- och sjukvård om patienten redan har det innan vårdtiden. I dessa fall är det den ansvariga sjuksköterskan/fast vårdkontakt i kommunen har ansvar för att kalla till SIP. Vem som helst kan påtala behov av SIP före utskrivning, att kalla ligger kvar på fast vårdkontakt. Ersättningsmodell, som bygger på genomsnittsdagar för alla kommunens patienter i målgruppen under en månad. Ger incitament att alla ska skrivas ut samma dag de är utskrivningsklara (parterna får enligt lagen förhandla om ekonomin) Överenskommelsen finns att läsa på Samverkanswebben.

25 Inskrivningsmeddelande Förutsätter inte patientens samtycke och ska skickas inom 24 timmar till aktuella mottagande enheter Ska innehålla - namn och personnummer - beräknat datum för utskrivning (som justeras vid behov under hela vårdtiden) Mer information (tex patientens mobilnr) kan följa med, men det förutsätter att patienten givit samtycke till den informationsöverföringen. När inskrivningsmeddelandet är mottaget ska enheten börja sin löpande planering med patienten inför utskrivning och dokumentera planeringen i Lifecare.

26 Löpande planeringen Målet är att alla mottagande enheter förbereder de insatser som är nödvändiga för att patienten på ett tryggt och säkert sätt ska kunna lämna slutna vården. Alla enheter har ansvar för att ge tidig och kontinuerlig information till övriga berörda enheter Ansvar för nya arbetssättet som underlättar dialogen med patient och olika enheter under vårdtiden ligger på varje enhet i samråd med varandra Använda teknologi (telefon, videokonferens, vård på distans osv) och ta med patienten, sjukhusen + 43 Hälsocentraler + 10 kommuner Information om tekniska lösningar ska finnas på Samverkanswebben

27 Färgspår i Lifecare SP vägleder inför patientens SIP Vid kvittens och dokumentation i olika steg från respektive enhet ger underlag med ett färgspår kring patienten inom somatiska vården. Uppdateringar kan senare förändra spåret. Färgen blir ett stöd i bedömningen: - om SIP ska göras (= ej då bara socialtjänst är aktuellt) - och när patientens SIP ska genomföras Ett viktigt stöd för patientens fasta vårdkontakt inför ev. kallelse till SIP.

28 Fast vårdkontakt säkerställs innan utskrivning Landstingsfinansierade öppna vården utser fast vårdkontakt innan utskrivning och ansvarar för kallelse till SIP senast 3 dagar efter utskrivningsklar Fast vårdkontakt är patientens samordnare. Ska vara en namngiven person.

29 Ansvar för att kalla till SIP Lagen styr att den fasta vårdkontakt i landstingets öppna vård har ansvar för att kalla till SIP. Om det redan finns en fast vårdkontakt inom specialistvården såsom exempelvis psykiatrin eller barnsjukvården kan ansvaret för att kalla till SIP läggas där. Om patienten bor på särskilt boende eller är inskriven i kommunal hemsjukvård finns alltid en utsedd omvårdnadsansvarig sjuksköterska/fasta vårdkontakt, som normalt sett enligt överenskommelsen i länet tar över ansvaret från landstingets öppna vård för att kalla till SIP. Principen kan frångås vid patients önskemål eller behov.

30 Utskrivningsklar & utskrivning Underrättelse till mottagande enheter om att patienten är utskrivningsklar, samma dag som bedömningen sker Informationsöverföring till mottagande enheter, senast samma dag som utskrivningsklar Information till patienten, vid utskrivning Målet är att patient åker hem samma dag som patienten bedöms vara / är utskrivningsklar.

31 Information till patienten Rutin: Patient ska vid utskrivningen få skriftligt: - en sammanfattning av den vård och behandling som getts under vårdtiden - information om befintliga planeringar för vård och omsorg efter utskrivningen - om det är aktuellt: information om vem som är utsedd fast vårdkontakt och - tidpunkt för när samordnade individuella vårdplaneringen ska genomföras. Kallelse inom 3 dagar från utskrivningsklar Om informationen inte kan lämnas till patienten ska den i stället om möjligt lämnas till företrädare/närstående

32 Informationsöverföring vård Rutin: Vårdens egen informationsöverföring: - Slutanteckning (epikris) är tillgänglig för berörda samma dag som patienten är utskrivningsklar - Aktuell läkemedelslista är tillgänglig för berörda samma dag - Läkaransvar för fortsatt behandling efter utskrivning tydliggörs

33 Samordnad Individuell Plan (SIP) Lag från 1 januari 2010 I HSL och SoL har införts likalydande bestämmelser om att landsting och kommun tillsammans ska upprätta en samordnad individuell plan när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälsooch sjukvården Lagstiftningen har ett tydligt individperspektiv (3 HSL, 2kap 7 SoL)

34 Syfte med samordnade individuella planeringen Tidigt erbjuda samordnade insatser Identifiera vad individen behöver vad är viktigt för dig? Samordna insatser mellan verksamheter Försäkra sig om att såväl närstående som verksamheter känner till vilka insatser som pågår eller planeras Lättare kunna följa den enskildes framsteg Säkerställa att den enskildes och närståendes behov av stöd blir tillgodosett

35 SIP i nya lagstiftningen Behövs insatser från både landsting och kommun, ska en samordnad individuell planering genomföras, även om den bara omfattar ett lagrum, dvs HSL. För att planen ska upprättas behövs patientens samtycke Fast vårdkontakt från landstingets öppna vård ska skicka kallelse till samordnad individuell planering senast tre dagar efter utskrivningsklar Bedömning av när och var planering ska genomföras ska göras utifrån patientens behov

36 Samordnad individuell planering leder fram till patientens samordnade individuella plan (SIP) Parterna ska vid planeringen upprätta personens samordnade individuella plan (SIP). SIP ska ses som resultat av en process och planen ska anpassas efter individens skiftande behov över tid. Undantagsvis kan det vara nödvändigt med en samordnad individuell planering från landsting och kommun redan under patientens vistelse i sluten vård, men oftast genomförs samordnad individuell planering efter utskrivningen.

37 Gävleborgs ersättningsmodell Ersättningsskyldighet inträder om: Kommunens personer i målgruppen i genomsnitt blir kvar mer än 2,0 kalenderdagar minst två av tre sammanhängande månader (snittet justeras vid behov årligen) En patient blir kvar mer än 7 dagar faktureras på individnivå (räknas då bort från genomsnittet) Under 2018 hanteras patienter i psykiatrin separat. Om de blir kvar mer än 30 kalenderdagar faktureras de på individnivå. From 2019 ingår de i ersättningsmodellen ovan. Nationella genomsnittskostnaden per dygn gäller. All ev. fakturering kommer att skötas centralt inom Region Gävleborg.

38 Kommunens ersättningsskyldighet Inträder endast om - slutna vården har skickat inskrivningsmeddelande korrekt - slutna vården har underrättat berörda enheter i kommunen att patienten är utskrivningsklar - en samordnad individuell planering ska genomföras på landstingets ansvar, ska den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården ha kallat till samordnad individuell planering - informationsöverföringen till mottagande enheter har skett - de insatser som den landstingsfinansierade öppna vården är ansvarig för är tillgängliga I Gävleborg eftersträvas att betalningsansvar inte ska behöva inträda. En person ska inte behöva vistas kvar på sjukhus efter det datum den är utskrivningsklar.

39 SAMMANFATTNING Nya arbetssätt kring patienten på vårdenheterna Samverkan gäller alla: Pat, PV, Sluten vård, Soc.tjänst, HSV Inskrivning Ankomstsamtal, identifiera målgrupp, skicka meddelande inom 24 timmar till berörda parter, ange prel. utskrivningsdatum, planering startar hos alla parter. Delaktig patient/närstående. Under vårdtid Löpande planering av alla parter (och professioner), fast vårdkontakt utses av Lt:s öppenvård (vanligen hälsocentralen). Uppdatera snabbt förändringar, ex ut-datum m m Utskrivningsklar Underrättelse till alla berörda, info till patienten, infoöverföring (epikris, läkemedelslista), nödvändig utrustning tillgänglig Hemgång samma dag som utskrivningsklar. Alla kalenderdagar. Kallelseansvar för SIP enligt HSL och SOL har fasta vårdkontakten inom Lt:s öppenvård. Kallelse inom 3 dagar från utskrivningsklar. Efter hemkomst Samordnad individuell plan (SIP) en process som följer patienten.

40 Planeringsprocessen ram

41

42 Förtydligande Tabellen beskriver endast delar av processen runt enskilda patienter, med syfte att beskriva vilka parter som berörs och moment som krävs beroende på vilka insatser som är aktuella för det enskilde efter utskrivning. PLANERINGSPROCESSEN, BEROENDE PÅ DEN ENSKILDE PATIENTENS INSATSER EFTER UTSKRIVNING Har eller behöver insats från Skicka Inskrivningsmeddelande Berörda enheter Utse fast vårdkontakt SIP ska upprättas /följas upp Skicka utskrivningsklarmeddelande Ersättningsskyldighet kan bli aktuell A Ingen insats efter slutenvård NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ NEJ B Enbart landstingets öppna vård JA, om läkare bedömer det NEJ NEJ NEJ JA, om inskrivningsmeddelande skickats NEJ C Enbart socialtjänst, exklusive kommunal hälso-/sjukvård JA Socialtjänst NEJ NEJ JA JA D Enbart inskriven i kommunal hemsjukvård JA Kommunal hemsjukvård Landstingets öppna vård JA JA JA JA B C Landstingets öppna vård & socialtjänst, utan hälso-/sjukvård JA Landstingets öppna vård Socialtjänst JA JA JA JA C D Socialtjänst & inskriven i kommunal hemsjukvård JA Socialtjänst Kommunal hemsjukvård Landstingets öppna vård JA JA JA JA E Socialtjänst inklusive kommunal hälso- och sjukvård (ex särskilt boende) JA Socialtjänst inkl. kommunal hälso-/sjukvård Landstingets öppna vård JA JA JA JA

43

44 Gå gärna själv igenom TACK & lära mer. Bilagor kring planeringsprocessen, finns i överenskommelsen och i bild nr Flödesbild från SKL, i bild nr 40 Lagen och överenskommelsen, på Samverkanswebben Surfa runt på Samverkanswebbens olika delar som berör samverkan runt gemensamma personer. Bildspelet från denna utbildning ligger på Samverkanswebben.